FORMULIR PENGAJUAN USER PENGGUNA APLIKASI

Bersama ini diajukan permohonan pembuatan User Pengguna Aplikasi PCare atas nama Petugas FKTP Puskesmas Lemahabang 1 sebagai
berikut :

No. Kartu
Nama Nama Hak
NO NIP NIK BPJS Email** Unit Kerja
Pegawai Aplikasi Akses*
Kesehatan
000161340684 Puskesmas
1. Murdiana 198806242015032002 3172046406880010 murdiana.ar@gmail.com Pcare admin
6 Lemahabang
000007233702 Puskesmas
2. Solbiah 197009011992032005 32161140109700002 solbiah1970@gmail.com Pcare admin
6 Lemahabang
Yunita Dewi 000014957717 Puskesmas
3. 197906132009022000 3216205306790004 yunitadh@gmail.com Pcare admin
Hapsari 5 Lemahabang
Sandi Khoerul 000126641765 Puskesmas
4. 1997092020190104 3211172909970008 sandykwr61@gmail.com Pcare Admin
Umam 2 Lemahabang
000007232145 Puskesmas
5. Citra Sari 197812132005022001 3216115312780004 citra.sari.bahri@gmail.com Pcare admin
6 Lemahabang
000007233342 Puskesmas
6. Patriani 197209031994032003 32162040309720001 patriani777@gmail.com Pcare Admin
6 Lemahabang
000007245606 Puskesmas
7. Nuraini 19840717200902201 3216095707840026 nurainiriasah@gmail.com Pcare admin
3 Lemahabang
Dinny Wulan 000007256275 Puskesmas
8   3216096508880003 dinywulandari181@gmail.com Pcare admin
G 7 Lemahabang
Hendra 000016403116 Puskesmas
9   3216110801000006 hendramulyana665@gmail.com Pcare admin
Mulyana 4 Lemahabang
000189033516 Puskesmas
Iip Permana 3216112803870004 Pcare admin
10   9 iip9168@gmail.com Lemahabang
*) Hak Akses Aplikasi PCare : Petugas Entri
*) Alamat email untuk masing-masing user tidak boleh sama

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

Kasih.

Cikarang, 17 November 2022

Mengetahui,
Pimpinan
FKTP Puskesmas Lemahabang 1

dr. Erni Herdiani

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Murdiana

NIK : 3172046406880010

Tanggal Lahir : 24 Juni 1988

Nomor Pegawai : 198806242015032002

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Murdiana

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Solbiah

NIK : 321611401097000002

Tanggal Lahir : 1 September 1970

Nomor Pegawai : 197009011992032005

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Solbiah

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Yunita Dwi Hapsari

NIK : 3216205306790004

Tanggal Lahir : 13 Juni 1979

Nomor Pegawai : 197906132009022001

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani drg. Yunita Dwi Hapsari

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sandi Khoerul Umam

NIK : 311172909970008

Tanggal Lahir : 20 September 1997

Nomor Pegawai : 19970920 201901 04

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Sandi Khoerul Umam

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Citra Sari

NIK : 316115312780004

Tanggal Lahir : 13 Desember 1978

Nomor Pegawai : 19781213 200502 2 001

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Citra Sari

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Patriani

NIK : 32162040309720001

Tanggal Lahir : 03 September 1972

Nomor Pegawai : 19720903 199403 2 003

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Patriani

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuraini

NIK : 3216095707840026

Tanggal Lahir : 17 Juli 1984

Nomor Pegawai : 19840717 200902 2 001

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Nuraini

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinny wulan G

NIK : 3216096508880003

Tanggal Lahir : 15 Agustus 1988

Nomor Pegawai : -

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Dinny Wulan G

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hendra Mulyana

NIK : 3216110801000006

Tanggal Lahir : 08 Januari 2000

Nomor Pegawai :

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Hendra Mulyana

NIP. 19761213 200604 2 005
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iip Permana

NIK : 3216112803870004

Tanggal Lahir : 28 Maret 1987

Nomor Pegawai :

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang 1

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi PCare, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan FKTP serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 6 Desember 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan FKTP Username dan Password

dr. Erni Herdiani Iip Permana

NIP. 19761213 200604 2 005