Format D – 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Nomor KTP :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Rumah :
9. Nomor Telp./Hp :
10. Hobi :

II. PENGALAMAN KERJA

No Nama dan Alamat Kerja Kedudukan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal
No Jejang Pendidikan Sekolah / Tahun Kota/
Perguruan Tinggi Lulus Negara
1.
2.
3.
4. dst.

B. Pendidikan Non Formal / Kursus

Nama
No Penyelenggara/Kota Tahun Sertifikasi
Pendidikan/Kursus
1.
2.
3.
4.
-2-
 C. Penghargaan yang pernah diperoleh
No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun
1.
2.
3.
4.

IV. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Rentang Kegiatan

Organisasi Waktu Organisasi
1.
2.

V. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Tahun Keterangan Tindakan

1.
2.

VI. KETERANGAN KELUARGA

A. Istri
Tanggal
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan
Menikah
1.

B. Anak
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Pendidikan
1.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dengan penuh tanggung jawab.

……………………., ……………………….
Yang membuat

(…………………………. )
 Format D – 2

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, ……………………
Yang membuat pernyataan

………………………….
 Format D – 3

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, ……………………
Yang membuat pernyataan
 ………………………….

Format D – 4

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Mampu Mengoperasionalkan

Komputer.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, ……………………
Yang membuat pernyataan

………………………….
 Format D – 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI
PEMERINTAH/SWASTA DENGAN JAM KERJA YANG SAMA
DENGAN JAM KERJA SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak terikat dan/atau

bekerja pada instansi pemerintah/swasta dengan jam kerja yang sama
dengan jam kerja sebagai Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, ……………………
Yang membuat pernyataan
 ………………………….

Format D – 6

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA ...............................
SETELAH MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bertempat tinggal

di Desa ............................ setelah menjadi Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................
Yang membuat pernyataan
 ................................

Format D – 7

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DUKUH ...........................
SETELAH MENJADI KAMITUWO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bertempat tinggal

di Dukuh ............................ setelah menjadi Kamituwo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................
Yang membuat pernyataan
 ................................

Format D – 8

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Sedang Menjalani

Pidana Penjara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................
Yang membuat pernyataan

................................