SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

PESERTA KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Putut Suhariyanto
Orang Tua/Wali dari : Muhammad Yanuar Nugroho
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat :Jalan Letnan Rantam No, 07 , Badean, Bondowoso
Nomor Telp. : 082334140010

Dengan ini, memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Angkatan
2019 sesuai dengan tempat dan jadwal yang ditentukan penyelenggara secara offline dengan
segala resikonya

Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Bondowoso, 9 Juni 2022

Orang Tua/Wali

( Putut Suhariyanto)