SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUJITO

Orang tua/wali dari siswa : KHODIANA BRILIANTI

Nomor Hp/Telepon : 082371400296

Alamat : DSNUSAKARTA RT 03 rw02 No 18 F3, kecAir Sugihan, kab.OKI,

PROV. Sumatera Selatan 30656.

Dengan ini kami sebagai orang tua menyatakan bahwa akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
anak kami yang bernama KHODIANA BRILIANTI selama belajar di SMA BAKTI IBU 8 ALAMAT JL MEGA
ASRI BLOK B1 SUKODADIKEC SUKABAME KAR KOTA PLG KM 14,

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Nusakrta,, Desember 2023

Orang tua/Wali,

SUJITO
…...………………