SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pembuat surat pernyataan kehilangan ijazah pada hari ini Senin, 13 Desember 2022
bertempat di rumah lokasi JL. Tirto Rahayu IX/09 Landungsari, Malang.

Nama                         : Tri Calvin Hadi Wijaya

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 16 Januari 2001

Alamat                         : Jl. Tirto Rahayu IX/09 Landungsari, Malang

No. KTP                          : 3507221601010001

Menerangkan dengan sebenarnya Saya telah kehilangan sebuah dokumen berupa Ijazah sebagai berikut : 

Nama Dokumen                 : Ijazah SMKN 13 Kota Malang

Jurusan                     : Teknik Pengolahan Hasil Pertanian (TPHP)

Atas Nama                         : Tri Calvin Hadi Wijaya

Instansi Yang Mengeluarkan  : SMKN 13 Kota Malang

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari  Jumat, 10 Desember 2022 di lokasi Malang. 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut sebagaimana dicantumkan di
bagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingannya.

                                                                                                Yang Membuat Pernyataan,

          

                                                           Tri Calvin Hadi Wijaya