PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRONDONG
Jl. Raya Pambon No. 18 Brondong- Lamongan 62263
Telp/Fax : (0322) 4660001
Website; www.puskesmasbrondong.com E-mail: pkmbrondongnew@gmail.com

Lamongan, 28 April 2023

Nomor : 440/051/413.102.28/2023
Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Izin Family Gathering

Dalam rangka mempererat tali silaturrohim keluarga besar Puskesmas Brondong,

diperlukan kegiatan Family Gathering Puskesmas Brondong tahun 2023.

Sehubungan dengan hal diatas, mohon diberikan izin untuk ananda :

Nama : Dzul Ezzi Azzuhri
Umur : 16 tahun
Kelas : XI SMAIT Tuban

Yang akan mengikuti family gathering Puskesmas Brondong di Bali mulai

tanggal 11 Mei 2023 sampai 14 Mei 2023.
Demikian, atas perhatian dan izinnya disampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Brondong

dr. Panjumi Khorida, M. Kes

NIP. 19770420 200604 2 026