Permohonan Akta Kelahiran

Perihal : Permohonan Akta Kelahiran

Nomor KK : 3512121801220009
Nomor Transaksi : AOL-240323-0001

Mohon dengan hormat agar Akta Kelahiran dengan identitas berikut ini diterbitkan.

Lahir
NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin Anak Ke
Tempat Hari Tanggal
Siti Shofiyahtul Hasanah perempuan 1 Situbondo Kamis 2023-03-09

Mohon dengan hormat agar Akta Kelahiran dengan identitas berikut ini diterbitkan.

Surat Nikah / Akta

Status NIK Orang Tua Nama Orang Tua Umur Pekerjaan Alamat Perkawinan
Tempat Tanggal
Ayah 3512120107910078 Mistariyanto 32 Petani/pekebun Kampong Situbondo 2020-08-11
Ibu 3512125405000003 Ulfa Safitri 22 Mrt Kampong Situbondo 2020-08-11

Sedangkan Identitas kami sebagai pemohon dan 2 (dua) orang saksi adalah sebagai berikut :

Status NIK Nama Umur Pekerjaan Alamat

Pelapor 3512120107910078 Mistariyanto 32 Petani/pekebun Kampong
Saksi 1 3512144703940001 Ani wulandari 32 Bidan Mimbo
Saksi 2 3512145208910005 Hana dwi agustina 32 Bidan Krajan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan yang ditentukan.

Demikian atas perkenan Bapak disampaikan banyak terima kasih.

Situbondo, .........................

Saksi 1 Pelapor Saksi 2

......................... ......................... .........................