16/06/23, 09.

22 DISPENDUKCAPIL

Permohonan Akta Kelahiran

Perihal : Permohonan Akta Kelahiran
Nomor KK : 3512141605190004
Nomor Transaksi : AOL-230523-0001

Mohon dengan hormat agar Akta Kelahiran dengan identitas berikut ini diterbitkan.

Lahir
NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin Anak Ke
Tempat Hari Tanggal
Zaki Ramadan Nurdiansyah laki-laki 2 situbondo Jumat 2023-04-14

Mohon dengan hormat agar Akta Kelahiran dengan identitas berikut ini diterbitkan.

Surat Nikah / Akta Perkawinan

Status NIK Orang Tua Nama Orang Tua Umur Pekerjaan Alamat
Tempat Tanggal
Ayah 3512141205920003 Herik Susianto 29 wiraswasta sidodadi situbondo 2019-03-18
Ibu 3512135602960003 Feby Indah Safitri 28 wiraswasta sidodadi situbondo 2019-03-18

Sedangkan Identitas kami sebagai pemohon dan 2 (dua) orang saksi adalah sebagai berikut :

Status NIK Nama Umur Pekerjaan Alamat

Pelapor 3512141205920003 Herik Susianto 22 wiraswasta sidodadi
Saksi 1 3512145001910004 Ika Riskiya 31 bidan sodung
Saksi 2 3512145208910005 Hana Dwi Agustina 31 Bidan krajan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan yang ditentukan.

Demikian atas perkenan Bapak disampaikan banyak terima kasih.

23/05/2023
Situbondo, .........................

Saksi 1 Pelapor Saksi 2

......................... ......................... .........................

https://baladaakhir.dispendukcapil.situbondokab.go.id/Cetak/index2/AOL-230523-0001 1/1