SMA-QHSSET-FRM-001C

Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

JOB SAFETY AND ENVIRONMENTAL ANALYSIS WORKSHEET / JSEA

Project / Dept. : Lokasi : Peralatan yang digunakan: JSEA No:

ID Project. Dept Number

Pekerjaan yang Dicheck dan diketahui oleh:

: Superintendent
dilakukan
Tanda Tanda
Nama Tangan Nama Tangan
Tim Penyusun : Date:
Note: Lampirkan tandatangan Dicheck dan ditandatangani oleh:
karyawan yang terlibat

Date:

LANGKAH KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA YANG DI KONTROL DILAKUKAN DIAWASI

OLEH OLEH

Page 1
 SMA-QHSSET-FRM-001C
Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

LANGKAH KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA YANG DI KONTROL DILAKUKAN DIAWASI

OLEH OLEH

Page 2
 SMA-QHSSET-FRM-001C
Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

LANGKAH KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA YANG DI KONTROL DILAKUKAN DIAWASI

OLEH OLEH

Page 3
 SMA-QHSSET-FRM-001C
Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

LANGKAH KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA YANG DI KONTROL DILAKUKAN DIAWASI

OLEH OLEH

Page 4
 SMA-QHSSET-FRM-001C
Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

LANGKAH KERJA IDENTIFIKASI BAHAYA BAHAYA YANG DI KONTROL DILAKUKAN DIAWASI

OLEH OLEH

Page 5
 SMA-QHSSET-FRM-001C
Form No
(00)
PT. SAMUDERA MULIA ABADI Nama Form JSEA
Revisi 0
Tanggal Effectif 01/01/2021

Saya Sangat mengerti Analisa bekerja aman dan akan melakukan sebaik-baiknya.
Deskripsi Pekerjaan:

Pengawas dan Pekerja yang terlibat

(Included all personnel on the Jobs e.g operator, mechanic, spotter, rigger, etc)
Tanggal :

NO. NAMA POSISI TANDA TANGAN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

Page 6