PELATIHAN KREDENSIAL ATLM

HOTEL ARKENZO SEMARANG

16 – 17 SEPTEMBER 2022

FORM PERMOHONAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK ATLM

Nama Yuniarsih
NIP / NIK 3302266506730002
Tempat, tanggal lahir Purwokerto 26 Juni 1973
Pendidikan terakhir DIII TLM
Unit Kerja RSUD Ajibarang
Tanggal pengajuan 15 September 2022
Bersama ini saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan kegiatan –
kegiatan yang berkaitan dengan kelaboratoriuman seperti pada terlampir, dan
saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknik sesuai dengan
SOP yang berlaku sebagai bagian dari kewenangan klinik ( clinical previlege )
berdasarkan status kesehatan, pendidikan , pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki saat ini.

NO. DOC.
KOMPETENSI KARYAWAN
PM/LAB-MK/001
YANG DI USULKAN
NO
KEAHLIAN YANG DIPERLUKAN
Di usulkan
1 Melakukan pengambilan Spesimen Darah 1
2 Melakukan pemeriksaan TB dengan alat TCM 1
3 Pemeriksaan Rapid Antigen Covid-19 2
4
5
KETERANGAN
KODE PERMOHONAN RKK
1. Berwenang penuh
2. Berwenang di bawah supervise
3. Tidak berwenang karena bukan kompetensinya
Mengetahui atasan langsung Tandatangan Pemohon

Ka. Inst. Laboratorium

……………………………. ……………………………….
NIP/NIK ………………… NIP/NIK ……………………..