SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD

PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal :
Lahir/Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :

1. Di calonkan oleh 1 (satu) partai politik yaitu :

a. Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA)
b. Untuk 1 (satu) Lembaga Perwakilan : DPRD/Kabupaten Tolikara
2. Di calonkan pada satu Daerah Pemilihan :
Daerah Pemilihan :

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Tolikara Pada Partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA).

Tolikara,…..Februari ……..2023

Yang menyatakan

(…………………………………..)