SURAT KETERANGAN

TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2024 Desa/Kelurahan ……………..,

Kecamatan ……………, Kabupaten ………….Provinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir/ Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, terdaftar sebagai Pemilih pada Daftar Pemilih
Sementara/ Daftar Pemilih Tetap*) di:

TPS :
Desa/Kelurahan
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPD Provinsi Jawa Barat sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum pada pasal
258 ayat 2 huruf (e) persyaratan bakal calon Anggota DPD mengenai terdaftar sebagai
pemilih.

…………………, …. April 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA …………………….
KETUA,

(…………………………………)

*) Coret salah satu