Usulan Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 813 / PKM-TL.UBI / VI / 2021
Menyatakan bahwa bersedia menjaga 1 (satu) buah Lampu Ultra Violet (UV) di
Ruang Tindakan dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang
Tindakan) siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Tindakan :

Nama : Diah Restia Wulandari, AM.Kep
NIP : 19951010201902 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Tindakan
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Tindakan :
1. Nama : Weny Agnesia, AM.Keb
Jabatan : Staf Ruang Tindakan
2. Nama : Duyun Sari, AM.Keb

3. Nama : Dian Anggraini Manhar, AM.Keb

4. Nama : Farid Rachman, AMd.Kep

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Tindakan
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Diah Restia Wulandari, AM.Kep

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19951010201902 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Laboratorium dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang
Laboratorium) siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Tindakan :

Nama : Astuti, S.SiT
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Laboratorium
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Laboratorium :
1. Nama : Suzaify, AMKL
Jabatan : Staf Ruang Laboratorium
2. Nama : Maya Sari, AM.Keb

3. Nama : Shary Sabda Amaltullah, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Laboratorium
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Astuti, S.SiT

NIP. 19770313200701 1 005
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Mawar dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang Mawar)
siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Mawar :

Nama : Yenny Octavia, AM.Keb
NIP : 19841007201704 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Mawar
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Mawar :
1. Nama : Tri Susilawati, AM.Keb
NIP : 19840404201704 2 002
Jabatan : Staf Ruang Mawar
2. Nama : Nurmi, AM.Kep

NIP : 19841208201001 2 025
3. Nama : Dona Dwi Pransisca, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Mawar
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Yenny Octavia, AM.Keb

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19841007201704 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Gigi dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang Gigi) siap
mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Gigi :

Nama : drg. Melvira
NIP : 19770610200904 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Gigi
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Gigi :
1. Nama : Yurmadita, STr. Kes
NIP : 19950910202012 2022
Jabatan : Staf Ruang Gigi
2. Nama : Lisa Nopianti, AMKg

Jabatan : Staf Ruang Gigi
Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Gigi
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) drg. Melvira

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19770610200904 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang KIA dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang KIA) siap
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang KIA :

Nama : Desi Leni, AM.Keb, SKM
NIP : 19740109199301 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang KIA
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan KIA :
1. Nama : Dardalena, AM.Keb
NIP : 19860516201704 2 005
Jabatan : Staf Ruang KIA
2. Nama : Ayu Isma Royendra, AM.Keb

3. Nama : Rika Tiar Restu Aji, AM.Keb

4. Nama : Della Monica, AM.Keb

5. Nama : Sri Astuti, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang KIA
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Desi Leni, AM.Keb,SKM

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19740109199301 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Imunisasi dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang
Imunisasi) siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Imunisasi :

Nama : Mesniyati, AM.Keb
NIP : 19721007200604 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Imunisasi
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Imunisasi :
1. Nama : Lailatun Ikma, AM.Keb
Jabatan : Staf Ruang Imunisasi
2. Nama : Nopitasari, AM.Keb

3. Nama : Indah Permatasari, AM.Kep

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Imunisasi
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Mesniyati, AM.Keb

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19721007200604 2 011
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Pelayanan Umum dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf
Ruang Pelayanan Umum) siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Pelayanan Umum :

Nama : Ana Sumiati, AM.Kep
NIP : 19760715200604 2 019
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Pelayanan
Umum
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Umum :
1. Nama : Enting Pratiningsih, AM.Kep
Jabatan : Staf Ruang Pelayanan Umum
2. Nama : Puspita Haryani Siregar, AM.Keb

3. Nama : Vera Rosalia, AM.Keb

4. Nama : Joko Suseno, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Pelayanan Umum
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Ana Sumiati, AM.Kep

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19760715200604 2 019
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Lansia dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang Lansia)
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Lansia :

Nama : Kasmawati, AM.Kep
NIP : 19770405200801 2 007
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Lansia
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan Lansia :
1. Nama : Yulita Ainy, AM.Kep
NIP : 19760723200604 2 011
Jabatan : Staf Ruang Lansia
2. Nama : Renny Anggraini, AM.Keb

NIP : 19950808201902 2 002
3. Nama : Juni Andari, SST

4. Nama : Anggun Paleta Lalingga, S.Kep.,Ners

5. Nama : Putri Andini, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Lansia
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Kasmawati, AM.Kep

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19770405200801 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang KB dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang KB) siap
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang KB :

Nama : Fartien Desmasari, AM.Keb
NIP : 19831214201101 2 005
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang KB
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pelayanan KB :
1. Nama : Arlin Yunilandia, AM.Keb
Jabatan : Staf Ruang KB
2. Nama : Devi Supartini, AM.Keb

3. Nama : Heny Jayanti, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang KB
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Fartien Desmasari, AM.Keb

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19831214201101 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Apotik dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang Apotik)
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Apotik :

Nama : Reza Ardian, S.Farm
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Apotik
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Apotik :
1. Nama : Ayu Buana Putri, AMd.Farm
NIP : 19940207201902 2 001
Jabatan : Staf Ruang Apotik
2. Nama : Dewi Rahmayani, AM.Keb

NIP : 19840627201704 2 006
3. Nama : Meta Yuliasari, AM.Keb

4. Nama : Melly Indah Purwanti, S.Kep.,Ners

5. Nama : Shinta Pangestuti, S.Farm

6. Nama : Misnalaini, AM.Keb

7. Nama : Jeni Afsari, S.Farm

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Apotik
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Reza Ardian, S.Farm
NIP. 19770313200701 1 005

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang MTBS dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang MTBS)
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang MTBS :

Nama : Ayu Robby Maria
NIP : 19850123200312 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang MTBS
Beserta kawan-kawan Staf Ruang MTBS :
1. Nama : Btari Awta Ike Fanny, AM.Kep
NIP : 19940124201902 2 002
Jabatan : Staf Ruang MTBS
2. Nama : Nenny Novritasari, AM.Keb

3. Nama : Resi Anggraini, AM.Keb

4. Nama : Kristina Sirait, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang MTBS
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Ayu Robby Maria, AM.Keb

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19850123200312 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang PTM dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang PTM) siap
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang PTM :

Nama : Andac Eka Lestari, AM.Kep
NIP : 19810713200801 2 005
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang PTM
Beserta kawan-kawan Staf Ruang PTM :
1. Nama : Anisyah, AM.Kep
Jabatan : Staf Ruang PTM
2. Nama : Annela Septia Putri, S.Kep.,Ners

3. Nama : Marisa Hakki, AM.Keb

4. Nama : Novita Sari, AM.Keb

5. Nama : Ria Puspita Sari, AM.Keb

6. Nama : Indah Erfikasari, AM.Keb

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang PTM
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Andac Eka Lestari, AM.Kep

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19810713200801 2 005
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Ruang Pendaftaran dan jika barang tersebut hilang kami (Seluruh Staf Ruang
Pendaftaran) siap mengganti barang tersebut.
Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Pendaftaran :

Nama : Eha Fransiska, S.Kep
NIP : 19851017201101 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Penanggung Jawab Ruang Pendaftaran
Beserta kawan-kawan Staf Ruang Pendaftaran :
1. Nama : Deska Wulandari
Jabatan : Staf Ruang Pendaftaran
2. Nama : Dena Sri, STr.Keb

3. Nama : Siska Aristia, AM.Keb

4. Nama : Asi Rosanti, STr.Keb

5. Nama : Dian Purnamasari, STr.Keb

6. Nama : Demi Yotalia, AM.Keb

7. Nama : Lisa Maryani, AM.Keb

8. Nama : Friska Ananta Sari, AM.Keb

9. Nama : Melinda Yulianti, AM.Keb

10. Nama : Susilawati, AM.Keb

11. Nama : Fentika Hartuty

12. Nama : Urip Handoko, S.Kom

13. Nama : Pamela April Mononutu

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi Penanggung Jawab Ruang Pendaftaran
dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Eha Fransiska, S.Kep

NIP. 19770313200701 1 005 NIP. 19851017201101 2 016

Usulan Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Usulan Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Tindakan :

2. Nama : Duyun Sari, AM.Keb

3. Nama : Dian Anggraini Manhar, AM.Keb

4. Nama : Farid Rachman, AMd.Kep

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Diah Restia Wulandari, AM.Kep

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Tindakan :

2. Nama : Maya Sari, AM.Keb

3. Nama : Shary Sabda Amaltullah, AM.Keb

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Astuti, S.SiT

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Mawar :

2. Nama : Nurmi, AM.Kep

3. Nama : Dona Dwi Pransisca, AM.Keb

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Yenny Octavia, AM.Keb

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Gigi :

2. Nama : Lisa Nopianti, AMKg

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) drg. Melvira

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang KIA :

2. Nama : Ayu Isma Royendra, AM.Keb

3. Nama : Rika Tiar Restu Aji, AM.Keb

4. Nama : Della Monica, AM.Keb

5. Nama : Sri Astuti, AM.Keb

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Desi Leni, AM.Keb,SKM

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Imunisasi :

2. Nama : Nopitasari, AM.Keb

3. Nama : Indah Permatasari, AM.Kep

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Mesniyati, AM.Keb

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Pelayanan Umum :

2. Nama : Puspita Haryani Siregar, AM.Keb

3. Nama : Vera Rosalia, AM.Keb

4. Nama : Joko Suseno, AM.Keb

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Ana Sumiati, AM.Kep

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Lansia :

2. Nama : Renny Anggraini, AM.Keb

3. Nama : Juni Andari, SST

4. Nama : Anggun Paleta Lalingga, S.Kep.,Ners

5. Nama : Putri Andini, AM.Keb

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Kasmawati, AM.Kep

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang KB :

2. Nama : Devi Supartini, AM.Keb

3. Nama : Heny Jayanti, AM.Keb

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Fartien Desmasari, AM.Keb

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang Apotik :

2. Nama : Dewi Rahmayani, AM.Keb

3. Nama : Meta Yuliasari, AM.Keb

4. Nama : Melly Indah Purwanti, S.Kep.,Ners

5. Nama : Shinta Pangestuti, S.Farm

6. Nama : Misnalaini, AM.Keb

7. Nama : Jeni Afsari, S.Farm

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang MTBS :

2. Nama : Nenny Novritasari, AM.Keb

3. Nama : Resi Anggraini, AM.Keb

4. Nama : Kristina Sirait, AM.Keb

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diucapkan terima kasih.

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes) Ayu Robby Maria, AM.Keb

Saya sebagai Penanggung Jawab Ruang PTM :

2. Nama : Annela Septia Putri, S.Kep.,Ners