Lampiran 1 7” Hama Mie SY(o BO baa 123171 FORMAT PENGKASIAN MATA JAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Mn N. Vanggal Masok 1-6-3088 Ruang/Kelas a ‘Nomor Register QLD YIM. Diagnosa Medis Arena’ 1. IDENTITAS KLIEN Nama Klien Kin | Jenis kelamin ecmepiaei Usia A StamsPedawinan : Beat Eecnn. pect (sla Suku bangsa Keten Pendidikan BNE ate A Bahasa Yang Digunakan: , 84oa2 ("etoreqa. Pekerjaan : a Alamat Rage - Sumber biaya (Prbadi, Perusahaan, Lait bak... Sumber Informasi Klien / Kehna): clon O28 Ec 2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riwayat kesehatan sekarang. 1) Alasan masuk rumah sakit : Patter? UA Fege lary Andon Sete ate Cjsy prsten perlevcy. diel barn huwossieial emeeiee 2) Keluhan uma: bereits ripen Yee. fenepiy Chea Bu eth A 3) Kronologis keluhan * Faktor pencetus HE, Seber Gime eins eae) Cy Seta *Lamanya hon Al. * Upaya mengatasi aayat kesehatan masa lalu, 3. Riwayat dirayt di Ruma Saki (Kapa, alasan dan berape lama} 4. Riayat pemakaian obat: Dipindai dengan CamScannerL G 1s [abt [Ah “ id oh an rd D1 Peserpoon 1p al spe Arde ee ©. Riayat Kesehatan Keluarga (Clenogtrans dan Keterangan tiga genverast earl Klien Penyakit yang penal diderita oleh anjgota keluarga yang merjadl fret rier AL Riwayat Psikosonial dan Spiritual, 1s Adak ogy tek pga Kien Sua seg ie Tnteraksi dalam keluanya: — ¢ Pola Kommunikash A Tope mibuatan Kepatusan * Kegiatan Kemasyarakatan : °° 7U/ 3. Daya mak ogy. passer spinor Senctin’ p kate, bam be? 4g 4, Mgsglah yang mempengaruhi klien Tebros, S. Mekanisme Koping terhadap st () Pemecaban masalah minum obat (9/Makan () Cari pertolongan (QTidue () Lain-lain (Misal : marah, diam) 6. Persepsi klien terhadap penyakitnya * Hal Haya aga ip kirgan satin 5 i an setelah apa perawatan Ee. Pg pea ane aja 7. Sistem nilai kepercayaan Baie nila yan, bertentangan dengan kesehatan © aktivitas Agama/Kepe evan yang ditakukan ¢ = Chalets... MID a e. Kondisi Lingkungan Rumah (Lingkungan rumah yang mempengaruhi kese] LBA OO Ps 2 f. Pola kebiasaan HAL YANG DIKAJI 1, Pola Nutrisi ‘* Frekuensi makan :....... X/ hari ‘© Nafsu makan : baik/tidak Alasan :. (mual, muntah, sariawan) + Porsi makanan yang dihabiskan ‘© Makanan yang tidak disukai Dipindai dengan CamScanner» Makanan yang aienibuat alert * Makanan pantangan # Makanan diet » Penggunaan obabobatan sebeluin makin | > Pola Bliminasi aBak © Freki Xf hari | * Pengguna at dant (NOT, dt | | | | | |= Wama, | Ketuhan ais 5 | Pewgguonan slat ban (tetera) | bBab | & Prekuensi s...cccssseeeX hari = Waktu (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu = Wama © Kosistensi © Keluhan + Penggunaan Laxati’: 3. Pola Personal Hygiene 1) Mandi XJ hari Waktu; Pagi/Sore/Malam 2) Oral Hygiene © Frekuensi © Waktu : Pagi 3) Cuci rambut © Frekuensi © Frekuensi 4, Pola Istirahat dan Tidur datals te feet. ade dele eote eee, etets oo Dipindai dengan CamScanner Aetol, ots Adele ody degn (oben. obo pesh) betel odeS. Pola Aktivitas dan Latihan, PY + Waktu bekerja : Pagi/Sinny/Malam * Olah rgns( Ya (11 Jens ola rogn ferom clon | fubal © Frekuensi olahraga :.. X /iminggu | 1 &/peag 9% holate ‘© Keluhan dalam berak (Pergerakan tubuh / mandi / Mengenakan pakaian / Sesak setelah beraktifitas dll) 6, Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan | ......s.s000 Merokok: Ya /idak ak Pal heel. © Frekuensi © Jumlah © Lama Pemakaian Minuman keras / NABZA: Ya (aah) ae, lot © Frekuensi = Jumlah © Lama Pemakaian 3. PENGKAMIAN FISIK : a. Pemeriksaan Fisik Umum 1. Berat badan PEAS. ke 2. Tinggi Badan 18 3. ‘Tekanan Darah 4. Nadi 5. Frekuensi Nafas 6. Subu tubuh Bee Te laa 7. Keadsanumum —:( )Ringan (_ySedang _( ) Berat, 8. Pembesaran kelenjargetah bening : () Tidak (Ya, Lokasi Dipindai dengan CamScanner6 Sis Penatihatan Posisi mata te Sin i i () Asimetsis 2. Kelopak mata (Normal () Prosis 3. Pergerakan bola mata : ()~ Normal (©) Abnormal 4. Konjungtiva (Merah spuda () Anemis (_ ) Sangat Merah S. Korea ~ Normal () Kerulvberkabut (©) Terdapat Perdarahan 6. Sklera () Tkierik (9 Anikterik 7. Pupil )= hnokor (©) Anisokor (©) Midriasis () Miosis 8. Otot-otot mata (Tidak ada ()Juling keluar O) () Berada di atas 9. Fungsi penglihatan 2) ©) Kabur (3 in byt (doa 10. Tand-tnda dang feeb ods 11, Pemakaiankaca mata Tidak) Ya denis 12. Pemakaian lensa kontak. lol, ocle 13. Reaks tehadap cahaya = Atle Sistem Pendengaran 1. Daun telinga (Q-Normal_ () Tidak, Kanan/kir 2, aaa aen (rama, kon bu) 3. Kondisi telinga tengah: (Normal) Kemerahan () Bengkak — ()Terdapat lesi 4. Cairan daritelinga (Tidak () Ada (Darah, nanab, dl) 5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (Q—Tidak 6. Tinitus 2C) Ya (= Tidak 7. Fungsi pendengaran ©) Normal (33 Kurang, O) Tali, kanankiei 8. Gangguan keseimbangan Tidak ()Ya, 9. Pemakaian alat bantu :( ) Ya (Q_Tidak 4 Sistem Wicara (S-Normal (Tidak () Aphasia () Aphonia (©) Dysartria (©) Dysphasia ©) Anarthia ¢ Sistem Pemafasan 1. Jalan nafas (Q Bersih () Ada sumbatan; ....... 2. Pemafasan (_) Tidak Sesak (") Sesak : 3. Menggunakan otot bantu pemnafasan:()Ya (_) Tidak ieee eee 5. Irama ©) Teratur (Tidak teratur 6. Jenis pernafasan : ..§2%%/2-.( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dl) 7. Kedalaman (Dalam ()_ Dangkal 8. Batuk s(O> Tidak (_)Ya:.......(ProduktifTidak produktif) 9. Sputum {Tidak ( ) Ya. PPutit/Kuning/Hijau) Dipindai dengan CamScannerShion Fenian 2 1, Posisi mata OF Simetri () Asimetris oer | leednel () Powe 3. Pergerakan bola mata : (Normal (.) Abnormal 4, Konjuagti (9 Merah muda () Anemis (_ ) Sangat Merah Sreas SC Ream) Kcutetane OY erin 6 Sklera () tterik (9 Anikterik, 7 Pin 1 Woke Ci aateotat () Midriasis () Miosis 8. Otot-otot mata (Tidak ada kelainan (/) — Juling keluar () Juling ke dalam (.) Berada di atas ‘9. Fungsi penglihatan : (}—Baik () Kabur () Dua beptuk { diplopia 10, Tanda-tanda radang feeb oder mM 12, B. Pemakaian kaca mata Pemakaian lensa kontak Reaksi tethadap cahaya —: 8. =(4_ Sistem Pendengaran 1. Daun telinga 2 Kondisi telinga tengah: (_)—Normal peak Ys dei. (QNonmal ( ) Tidak, Kanan/kiri Karakteristik serumen (wama, kosistensi Cereb, ee () Kemerahan () Bengkak — ()—Terdapat lest 4. Cairan dari elinga —: (}—Tidak ©) Ada, (Darah, nanah, dl 5. Perasaan penuh di telinga :( ) Ya (Q-Tidak 6. Tinitus () Ya (— Tidak 7. Fungsi pendengaran =) Normal (3° Kurang CO) Tuli, kanan/an 8. Gangguan kescimbangan (Tidak () Ya, 9. Pemakaian alat bantu :( ) Ya (Q_Tidak 4 Sistem Wicara (Normal (+) Tidak () Aphasia (©) Aphonia () Dysartria () Dysphasia (©) Anarthia © Sistem Pemafasan 1. Jalan nafas; (QBersih () Ada sumbatan; 2. Pemafasan 2) Tidak Sesak (") Sesak :. 3. Menggunakan otot bantu pemnafasan :( )Ya (_) Tidak 4, Frekuensi x/menit 5. Irma &) Tertur (Tidak teratur 6. Jenis pernafasan ((Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll) 7. Kedalaman:(J~ Dalam ()_ Dangkal 8. Batuk HQ Tidak (_JYa......(Produktif Tidak produkti) 9. Sputum tJ Tidak ( )Ya.. «Putit/Kuning/Hijau) Dipindai dengan CamScanner< Sstom Pemernge V, Readaan maahat - 1) Gigi () Canes ( a Fedak 2) Pemggunnan gigi pau ( ) Ys (Pak 3), Stomatitis Ya (Tidak 4) Lid kotwe (Ya Cr Tidak 5) Salita tTNormal — (_) Abnormal 2 Mestah Cy Tike (Sera. ~ fe: ( ) Makan ( )Cairan ( ) Darah ~ Warma{ )Sesusi warma makanan ( ) Kehijauin ( )Cokelat ~ Frekuensi: ( )Sepert dinssuk-nasuk ( ) Meili blit () Cramp ( )Panas'seperti terbukar ( )Setempat ( ) Menyebar ( )Bepindab-pindah = () Kanan atas ( ) Kaman bawab ()Kiniams —() Kirt bawah 6 Biingess (4.x / ment. Disre syTidak (Ya. Lamsnya ove Frees 2 oon (a. S. Wares forces : (Reming () Putih seperti air cucian beras ( ) Cokelat ( )Hitam ( )Dempul ‘9. Kosistenst faeces : (-)Setengah padtat ( )Cair ( ) Berdarah (() Terdapat lendir —(_-) Tidak ada kelainan 10 Koastipasi | =(}Fmhk (Ya... 11. Hepar 239 Teraba ( ) Tak teraba 12 Abdomen —:(_) Lembek ( )Acites — () Distensi Sistem Endodsin Pembessran KelenjarTioid> (-}Fiak () Ya, Nafas berhau keto: ( )Y: ( )Potiun ( Luka Gangyren = (Tia ( Dipindai dengan CamScannerBalance Cairan: tntake.../400,...mt; Output... 2. Perubahan pola kemih : () Retensi () Tidak tampias (©) Anunia Bak Wara :4-}-Kiuning jernih () Urgency ( ) Disuria () Nocturia () Inkontinensia ( ) Kuning kental/coklat () Merah (Pati Distensiketegangan kandung kemih: § ( )Ya—(SpTulk Keluhan sakitpinggang:() Ya) Tidak Skala ayer es 1. Sistem Integumen fee Turgorkulit —: () Baik ()Buruk “64** Temperaturkulit =. 222% Gertu~ Wamakulit — : C}-Puca——(-)Sianosis—(_) Kemerahan Keadaankulit : () Baik () esi () Ulkus (CO Laka, Lotas © Isis opersi, Lokas Kondis (7) Gatal-gatal(") Memar/ebam ( ) Kelainan Pigmen () Luka bakar, Grad... Porsentase (.) Dekubitus, Lokast Kelainan Kult: (}-Tidak(-) Va, Jeni Kondisikulit daerah pemasangan Infus :, 44 Keadaan rambut : - Tekstur Kebersiban ( )Baik —( $-Fidak —(_) Alopesia ()¥a (Tidak, Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini Q m. Sistem eletal Dipindai dengan CamScanner‘m. Sistem Muskuloskeletal ‘esulitian dalam pergerakan () Tidak Sakit pad tulang, send, kul () Tid Proktur CY Tid Kelainan bentuk tulang send or ( )Hengkak \snebutkan ; Ade, Kelaianan struktur tulang be Ww) Skoliasly ©) Lordosis, §— ()—Kiposin Keadaan Tonus otot (> Mipotoni (4 AMtoni Kekuatan Ott ee T4444 | aqyu Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit): Priten, Ley, betcerg, Clileayo Pefany My Propibdere. 4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostk yang mer Endoskopi dll) Pemenksaan — (boregorum Hb. hl w/di (121k gr/dt) dt, 2238 % C 32 —- HK) Jecba ty, 32 by (2 -8~ 6 rb mt) Arrbsnd © Bore Soy (1-4 Jui) masalah ; Lab, Radiologi, Dipindai dengan CamScanner~ Penperdone dob Grg Rect & Pineprave fer aye’ 40 = Ondtenrendorr iryets,’ © xt aS omy 2Ky : ae 6 bomphie Bee nevdy claraf, F borg & Dipindai dengan CamScanner6. Resume Ditulis sejak Klien masuk rumah sakit sampal dengan sebelum pengkajian dilakukan tmeliputl dita fokus, masilah Keperawatan, tindakan kepernwaton mandir\ seria Kolaborasi dan evaluasi secara unum prven dat ctyeprr Fathan — Jorsee tupqu Welun. Menara . dtr bur berbdurte Setv, bynbboh ch bak, Oh cyte Abe. mee, hundh Spek Dhar ay fobs. WY" Iho mtg NM ROG) fdp-t AA ee Fhe 3b wap 7 Ses Elven runes bn ’ 1 ek, pr, fg Orerna® aa Degron Pperavods Ly Poe ” Depot Pettoo penfer etl ctype bro Prrnnan borvendran Lif Depot Nutrex bq Kebalete rrenpun “rebe bel BO fedn mam (0% 2 table Ekkinter bad. Kelemohurr Dipindai dengan CamScanner7. Data Fokus ~ Elen murgedaben lenssa- “ ganpol ky fewah, | - Dotpr bold bres beh ~ beqegtn tug Bret | ~ Biber quapek pura } Khe fmpee rus motel.) Eh tmpak paal mghabse [etn Irate ee e oa TP aoe whrdeg | Mou on b ping | Mb PL apy ~ 00+ GO, 5 traps, Ba ks a, ~ Fey ag ~ Gipc G Dipindai dengan CamScanner8 Analisa Dato PSS keien mengatmlar| pur fot¥ pote | Pann po Retin - femur , etre toto ef hergerifrett Teneyeret “y [00 + 406. 2G Wlely 2 | Os: -Kten mepdator | Deft Nudoo’ Kedtol morpran, Peal & | DS Ehenrptote | ppbolere Btertag | Kebermebon | Dew klen dept Feaoh, ~ Cron Kore teint honk Oras Corps, Rie die | G Dipindai dengan CamScannerBL } Is Dingaosa Keperawatan (P&E) AGNOSA KEPERAWATAN (Sesual P Pepe peng Es fete bed Prurran, borgenhon Lteroglolori et farctay tage Or = FeWen megodrtwn eng ~ Eten rvgateler lemor Oo MB. a6 AN/dI Poapek Ky '- hots. hing ened ~ Peeghin trpek Sung > Bibi purd Oeprt dro ba Kebatckimernpuzn rover retina. CNpbleeren Badan ter bat Kelerohan. Shp 14 Shan ote OM/uay Dray OreyT Dommszenib-/ Dipindai dengan CamScannerCE WENCANA KEPERAWATAN (Melipatt ndakan kepyerayvatan trvependen dan intertependen) vawtan | Tujuun dan Keitoria | | Musil | Seleteh a(olorm Pmecdeuan Sv deretoler byword Odvervon’ Be fem Nenad (eta~ danclen hovoyptier iroectenn Been chvenfatl ty uilet Cobetom aera. Preifor’ perfec Heal fe bed Penvronan benpedent) Ftemvgtobuy ever Sid dorvfa dort OF Hien arigtdat. | Prdena Hayy » clon beowco Perepn’ | 3 Gronvifew elerrk pn 1 Dep lant 2 Ponder metersya. aeped lately ee memndag he = OG dronjon’ | Pb ken cabot O01. baer pepe. | Hemogiobn z. eee Puced menwry bar Terep/ Be eee Ae ped |8- Yay ten | Pemberen erin lenury ladton, =k her Aaya p Ered, ; Y. horgun dure, peel. |" REE | aw 414 Cammy etrubi | & Loewe bor Poprton bee, * betta Aremur Hee TM | Ok Bl ge 4b» Dborld/ Merperbace — Srbaleqr 0» 60Ay aaly, lueme butt bolabornry An In3 Cod frst mann | pope, Sa my eer Ohad ~ pemberon ted & Wap 7 Gan Ast fovled S a G Dipindai dengan CamScannerCHENC ANA KGIPRIAWATAN (Melipiull tidak) keperavyalan indeyventien dats Interebepienien) tH 1o/tny |G) | Daas Abolens dt om oe Bury’ Fedele nanpren Votan po Linda ee oe tI pn nay uN eb ae Ps | bin nda, iH PAW heed! Abe DE, key Mryeles | bgine fear) o Mae i Pte, avs Wan € praw maiter yy | ML badodon btu) beget sti debit be bolart eter Oe OA) wee Prvoag tag Aetereny ne Paper Pron mune Aagre wan ee ees ou, he fe |S, peg. } naruto 04 Pbi9hn tapes Tred maa. Power Lrmppouh te Taplin Malus Manan hahes 4 bens ° Fein waln ary Cow stern inn ae ie ee ae ftsbagy " Per thas dy Pte Ue por foray Qrlin did yp eh pregtrnnbon _folehoror, Prvbinnn Chat com) merdan, © Pevhentn — Pyplenten Atetre Pliny, G Dipindai dengan CamScanner& Dipindai dengan CamScanner