LEMBAR VERIFIKASI KELULUSAN

MI NEGERI / SWASTA KOTA SURABAYA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Sub Rayon : 27
Nama Madrasah : MI Darul Ulum
Alamat Madrasah : Tambak Pring Barat Raya No. 10
Kurikulum yang digunakan : K13 / KTSP / SPK (coret yang tidak perlu)

Jumlah
Yang
No NUS & Nama Madrasah Terdaftar Persentase
Mengikuti Lulus Tidak Lulus
di DNT
Ujian
1. 0115 MI DARUL ULUM 11 9 9 2 97%

KELENGKAPAN BERKAS YANG DIVERIFIKASI

KONDISI KETERANGAN
NO URAIAN
ADA TIDAK  
1 Halaman Judul      
2 Daftar Isi      
3 Daftar Nominasi Tetap (DNT)      
SK Penetapan Kelulusan siswa dilampiri Jumlah Siswa yang Lulus
4
dan Tidak Lulus (laki-laki / perempuan)
SK Penetapan Kelulusan
a. Surat Undangan rapat Pleno Kelulusan (Kepala, Pengawas, Guru)
5 b. Kriteria Kelulusan yang disahkan
c. Notulen rapat penentuan kriteria kelulusan
d. Daftar hadir rapat penentuan kriteria kelulusan
Notulen Rapat Pleno Kelulusan:      
a. Narasi Hasil Rapat Kelulusan      
6
b. Nama Siswa yang lulus dan Tidak Lulus L/P      
c. Daftar Hadir Rapat Kelulusan      
7 Daftar Kolektif Hasil Ujian Assesment Madrasah TP.2022/2023      
Daftar Kolektif Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Daerah
8
(DKHUAMBD) TP.2022/2023
9 Nilai Sikap (Non Akademik)
10 DKN Madrasah TP 2022/2023

PERMASALAHAN

Surabaya, 18 Juni 2023

Kepala Madrasah Verifikator

Yang Diverifikasi No Nama Asal Madrasah Tanda Tangan
1.
2.

( Suliyati, S.Pd. )
Pengawas MI Ketua KKMI Kec Asemrowo

( Drs. Suwidiyono ) ( Abd Wahid, S.Pd )

NIP. 196506241993031004

Mengetahui,
a.n.Kepala KanKemenag Kota Surabaya
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

( Fatkhul Mubin. S.Pd. M.Pd.I )

NIP. 197308302007101001