PERMOHONAN : Pemeriksaan dan penelitian keaslian/kebenaran sertifikat tanda bukti hak atas

Tanah

1. PEMOHON
- Nama : …………………………………………………………………
- Pekerjaan : …………………………………………………………………
- Alamat : …………………………………………………………………
Dengan fotocopy KTP terlampir : …………………………………………………………………
Kuasa/petugas dari : …………………………………………………………………

2. SERTIPIKAT YANG DIMINTAKAN PENELITIAN, untuk : *)

- Hak : …………………………………………………………………
- Tertulis a.n : …………………………………………………………………
- Alamat Pemilik : …………………………………………………………………

3. KEPERLUAN / MAKSUD PENELITIAN

a. Jual Beli, kepada : …………………………………………………………………
b. Jaminan Kredit, kepada : …………………………………………………………………
c. Uang piutang, kepada : …………………………………………………………………
d. Lelang, oleh : …………………………………………………………………
e. Penyitaan oleh : …………………………………………………………………
f. Pengusutan perkara oleh : …………………………………………………………………

4. DITERIMA SERTIFIKAT TSB, dari :

Pemilik sendiri (sebagaimana yang ditulis dalam sertifikat)
Atau pihak lain : pemiliknya sendiri/pihak lain*)
- Bila pihak lain dari : ………………………………………………………………...
- Nama : ………………………………………………………………...
- Pekerjaan : ………………………………………………………………...
- Alamat : ………………………………………………………………...
- Bertindak sebagai : ………………………………………………………………...

5. KETERANGAN LAIN – LAIN

6. PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa bilamana ternyata sertifikat yang kami mintakan
penelitian tidak sesuai dengan Buku Tanah pada Kantor Pertanahan Wilayah Jakarta
Utara, sehingga diduga palsu, kami bersedia menyerahkan sertipikat tersebut kepada
Instansi pertanahan dan diberi cap “BUKAN PRODUK BPN” dan selanjutnya bersedia
membantu pihak yang berwajib untuk kelancaran pengusutan terhadap pelakunya
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Catatan : Jakarta,……………………………...

Pemohon agar membawa/menunjukkan

Asli sertifikat (bukan fotocopy) Pemohon

Coret yang tidak perlu ( MARSUDIYONO )