PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM SINAR TUALAN

NPSN : P2962407
Alamat : Jl. Naim RT.021/RW.004, Tlp. 085654744900
Email . pkbmsinartualan1@gmail.com
KOTAWARINGIN TIMUR – KALIMANTAN TENGAH

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

NO. 421.1/ 066/PKBM-ST/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PKBM Sinar Tualan, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD ILHAM ARDAN

Tempat, tanggal lahir : Palangka Raya, 01 September 2008
Kelas : VII (Tujuh)
Alamat : Jln. Naim Kelurahan Parenggean

Bersedia menerima peserta didik tersebut di PKBM SINAR TUALAN, apabila memenuhi syarat sebagai
berikut :

1. Menyerahkan foto copy ijazah dan SKHUN ( 2 Lembar )

2. Menyerahkan Raport hasil Nilai selama berada di sekolah Asal

3. Menyerahkan foto copy akte kelahiran ( 2 Lembar )

4. menyerahkan foto copy kartu keluarga ( 2 Lembar )

5. menyerahkan foto hitam putih ukuran 3x4 ( 2 Lembar )

6. memenuhi persyaratan lain yang di tetapkan oleh PKBM SINAR TUALAN

Demikian surat keterangan penerimaan siswa ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Parenggean, 20 Juni 2023

Ketua PKBM Sinar Tualan,

Yulianti Nengsih,S.Pd