SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Husna, S.Pd.I., M.A.
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 Desember 1990
NIK : 6371046612900003
Alamat : Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus Blok C No. 2 Banjarmasin
Instansi Asal : Fakultas Hukum, Universitas Lambung Mangkurat

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk dibebastugaskan dari segala kewajiban pada
instansi asal selama menjadi penerima Beasiswa Indonesia Bangkit. Apabila di kemudian
hari ternyata saya terbukti melanggar atau tidak mematuhi pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Banjarmasin, 20 Juni 2023

Pimpinan instansi, (Yang Membuat
Pernyataan)

Materai

(Prof. Dr. Achmad Faisal, S.H., M.H.) (Nur Husna, S.Pd.I., M.A.)