WOC CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun Oleh :
ALBASITA AGUSTINA AZ ZAHRA
P1337420922179

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESESAHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2022
 Web of Caution CHF (Congestive Heart Failure)

Katup inkompeten Kerusakan miokardium

Hipervolemia Hipertensi,stenosis katup
Hipertensi, stenosis katup

Congestive Heart Failure/gagal jantung D

adalah ketidakmampuan jantung untuk E
F
Peningkatan preload Peningkatan afterload mempertahankan curah jantung yang adekuat guna I
N
memenuhi kebutuhan metabolic dan kebutuhan I
oksigen pada jaringan meskipun aliran balik vena S
I
adekuat (AHA, 2014).
Beban kerja jantung

v kontraksi
Kekuatan Kekuatan kontraksi ventrikelm kanan
ventrikelm kiri Penurunan Curah Jantung (D.0008)

Depan Belakang Peningkatan Preload RA preload

LVEDV

Perfusi organ sistemik Aliran balik sistemik

RV Preload (venous return)

Teka
Tekanan darah sistemik
Intoleransi Aktivitas LA Preload Mendesak Edema
(D.0056) lobus ektremitas
hepar
ADH v

Peningkatan Tekanan
renal blood kapiler Kematian
pulmoner Resiko
Retensi natrium & air sel hepar, Gangguan
fibrosis, Integritas Kulit
(D.0139)
v Aktivitas renin-
Edema angiotensin- Edema
aldosteron pulmoner
Tekanan Kelebihan Volume
vena Cairan (D.0023)
Gangguan porta
Resiko Gangguan Gangguan
Integritas Kulit (D.0139) Pertukaran
Pola Tidur
Gas
(D.0055)
(D.0003)
Akumulasi cairan di Asites
MANIFESTASI KLINIS sirkulasi mesentriks
1. Gagal jantung kiri
Penurunan curah jantung: kelelahan, oliguria, angina,
konfusi, dan gelisah, takikardi dan palpitasi, pucat, nadi KOMPLIK ASI
perifer melemah, dan akral dingin. 1. Syok kardiogenik
Kongesti pulmonal : batuk yang bertambah buruk saat
malam hari (paroxymal noctural dyspnea), dispnea, 2. Episode PEMERIKSAAN PENUNJANG
krakels, takipnea, orthopnea. tromboemboli 1. Ekokardiografi (ECG)
2. Gagal jantung kanan
Kongesti sistemik : distensi vena jugularis, pembesaran 3. Efusi perikardial dan 2. Elektrokardiografi (EKG)
hati dan lien, anoreksia dan nausea, edema menetap, tamponade jantung 3. Rontgen dada
distensi abdomen, bengkak pada tangan dan jari, poliuri, (foto sinar-X dada posterior-
peningkatan berat badan, peningkatan tekanan darah 4. Aritmia
anterior)
(karena kelebihan cairan) atau penurunan tekanan darah
(karena kegagalan pompa jantung). 4. Pemeriksaan laboratorium
3. Gagal jantung kongestif : kardiomegali, regurgitasi (natriuretic peptide (BNP), blood
mitral/trikuspid sekunder, fatigue, kelelahan dan urea nitrogen (BUN), kreatinin, dan
kelemahan. elektrolit)
 DX: Penurunan Curah Jantung (D.0008) DX: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

Tujuan: Pertukaran Gas (L.01003)

Tujuan: Curah Jantung (L.02008) Kriteria: Penurunan sesak napas, secara objektif didapatkan tanda vital
dalam batas normal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, analisa gas
Kriteria: Penurunan episode dispneu, berperan dalam aktivitas yang dapat darah dalam batas normal
mengurangi beban kerja jantung, TD dalam batas normal, tidak terjadi aritmia,
Intervensi: Pemantauan Respirasi (I.01014)
denyut jantung dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 3 detik, produksi Observasi:
urine > 30 ml/jam - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
Intervensi: Perawatan Jantung Akut : Akut( I.02076) - Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
Observasi: - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan dan pereda, - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi) - Monitor hasil x-ray toraks
- Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut(mis. Skor TIMI, Killip, - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
Crusade) Terapeutik:
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T - Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Monitor aritmia( kelainan irama dan frekuensi) Edukasi:
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia( mis. kalium, - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
magnesium serum)
- Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I) Intervensi: Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi:
- Monitor saturasi oksigen - Monitor kecepatan aliran oksigen, posisi alat terapi oksigen, aliran
Terapeutik: oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ),
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam jika perlu
- Pasang akses intravena - Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Puasakan hingga bebas nyeri - Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasi
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan Terapeutik:
- Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu - Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan dukungan spiritual dan emosional - Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Edukasi: - Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada pasien
- Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis. Mengedan sat BAB atau batuk) Edukasi:
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien Kolaborasi:
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan - Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiangina(mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium
DX: Kelebihan Volume Cairan (D.0023)
channel bloker)
- Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu, pemberian inotropik, jika perlu Tujuan: Keseimbangan Cairan (L.03020)
Kriteria: Tidak sesak napas, edema ekstermitas berkurang, pitting edema (-
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis., pelunak, ), produksi urine > 600 mi/hr
tinja, antiemetik)
Intervensi:Manajemen Hipervolemia (I.03114)
- Kolaborasi pemberian trombus dengan antikoagulan, jika perlu Observasi:
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada , jika perlu - Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO jika tersedia
DX: Resiko Gangguan Integritas Kulit (D.0139) - Monitor intaje dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat
Tujuan: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) jenis urine)
Kriteria: Kerusakan lapisan kulit menurun, suhu kulit membaik, sensasi - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
membaik - Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik
Intervensi: Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Terapeutik:
- Timbang BB setiap hari pada waktu yang sama
Observasi: - Batasi asupan cairan dan garam
Identifikasi penyebab gangguanintegritas kulit - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Terapeutik: Edukasi:
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirahbaring - Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
Bersihkan perineal dengan air hangat - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
Gunakan produk berbahan petroliumatau minyak pada kulit kering - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
Edukasi: - Ajarkan cara membatasi cairan
Anjurkan menggunakan lotion Kolaborasi:
- Anjurkan meningkatkan asupannutrisi - Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
 DX: Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Tujuan: Pola Tidur (L.05045)
Kriteria: Kualitas dan kuantitas tidur
membaik
Intervensi: Dukungan Tidur (L.05174)
Observasi:
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi fak tor penganggu tidur
- Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
- Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal rutin tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan unruk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi:
- Jelaskan pentingnya tidurcukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan tidur
ypa 
bJtnw
m - Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan program aktivitas
DX: Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Tujuan: Toleransi Aktivitas (L.05047)
Kriteria: Kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi
di tempat tidur, klien tidak mengalami sesak napas akibat sekunder dari beraktivitas
Intervensi: Terapii Aktivitas (I.05186)
Observasi:
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi sumber daya aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi makna aktivitas rutin
Terapeutik:
- Fasilitasi fokuspada kemampuan, bukan defisit yang dialami
- Koordinasikan pemilihan aktifitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi fisik rutin
- Fasilitasi pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitasi motoric untuk merlaksasikan otot
Edukasi:
- Jelaskan metode aktivitas fisik
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik
Kolaborasi:
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI