Praktik Profesi Ners Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART
FAILURE (CHF) DI RUANGAN CVCU RSUD. Prof. Dr. ALOE
SABOE

OLEH
DESTI NOVITA YAHYA
NIM : 841719098

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Ny. S umur 82 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan masuk UGD
dengan sesak nafas sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak
karena beraktifitas dirumah, karakteristik seperti tertimpa beban berat,
sesak diarea lapang dada. Badan lemas seluruh tubuh. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan hasil, Tanda-Tanda Vital TD :
110/60mmHg, N : 87x.menit, RR : 30x/menit, S : 36,5ºC. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi.

DEFINISI
Gagal jantung kongestif adalah gangguan multisistem yang terjadi
apabila jantung tidak lagi mampu menyemprotkan darah yang
mengalir kedalamnya melalui sistem vena. Yang tidak termasuk
dalam defenisi ini adalah kondisi yang gangguan curah jantungnya
terjadi akibat kekurangan darah atau proses lain yang mengganggu
aliran balik darah ke jantung (Kumar, Cotran, & Stanley, 2007)

ETIOLOGI
Penyebab dari Gagal Jantung Kongestif menurut
Brunner dan Suddarth (2002) adalah sebagai
berikut :
1. Malformasi kongenital
2. Abnormalitas aktifitas jantung
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal,
4. Penyakit arteri koroner
 TANDA DAN GEJALA

Gagal Jantung Kiri : Gagal Jantung Kanan:

Dispneu
- Mudah lelah SianosisEdema ekstremitas bawah atau edema dependen
Batuk- Hepatomegali, dan nyeri tekan pada kuadran kanan batas abdomen
- Anoreksia, dan mual
- Rasa ingin kencing pada malam hari
- Badan lemah
Tekanan perfusi ginjal menurun
Denyut jantungEdema paru
cepat (Takikardi)
 PATOFISIOLOGI
Malformasi Abnormalitas
Kongenital Hipertensi Aktifitas Jantung
Penyakit Arteri
Koroner
Afterload
Tekanan Jantung Kontraktilitas Jantung Terganggunya Aliran Darah dan Otot

Beban Jantung

Hipertropi Jantung Sirkulasi Sistemik

Hipoksia, Asidosis
Hipertropi Serabut Otot
Kegagalan Mekanisme Pemompa Jantung dan Penurunan
Iskemia
Mekanisme Kompensasi
Infark Miiokard

Kontraktilitas

Gagal Jantung Kiri CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Gagal Jantung Kanan

Kegagalan Memompa Darah Ke Sistemik Darah Kembali Ke Atrium, Ventrikel Dan Sirkulasi Paru

Hipoksia Penumpukkan Darah DiAnasarka dan Paru Jantung Kanan Hipertopi

 Kontraktilitas Jantung Metabolisme Perpindahan Tekanan
Tekanan Darah
Anaerob Cairan Intrasel Pulmonal Terkumpul Di Aliran
ke Interstitial Sistem Perifer Darah
Dx. Penurunan Curah JantungMetabolisme
Transudasi
Anaerob Perpindahan cairan Volume Influ
Cairan Intrasel (edema Darah dalam x
ke Interstitial paru) Sirkulasi Vena
Asidosis Cava
Ekspansi Paru
Metabolik
Tekanan
Vena
Penimbunan Sesak Nafas
Jugulari
Asam Laktat s
& ATP Dx. Pola Nafas Tidak Efektif

Fatique

Dx. Intoleransi Aktifitas


No Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Data Subjektif :
- Klien mengeluh sesak nafas sejak
12 jam sebelum masuk rumah
sakit
- Sesak seperti tertimpa beban berat
- Sesak diarea lapang dada
Data Objektif :
- Klien tampak sesak dalam
melakukan aktifitas
- Kedalaman nafas dangkal
- Klien tampak batuk
- TTV :
TD : 110/60mmHg
N : 87x/menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan (SLKI)
 Pola Nafas (L.01004)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. x 24 jam diharapkan pola
nafas tidak efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Dispneu (menurun 5)
2. Penggunaan otot bantu napas
(menurun 5)
3. Pernapasan cuping bidung (menurun
5)
4. Kedalaman nafas (membaik 5)
5. Frekuensi nafas (membaik 5)
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi :
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis,
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (warna, jumlah, aroma)
Terapeutik :
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Berikan minuman hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
9. Anjurkan asupan cairan 2000ml, jika
tidak kontraindikasi
10. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 RR : 30x/menit
S : 36,5ºC
2 Penurunan Curah Jantung
(D.0008)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Ketidakadekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Data Subjektif :
- Klien mengatakan cepat lelah dan
badan terasa lemas
- Klien mngatakan sesak dan nyeri
dibagian dada sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri dan sesak
saat melakukan aktivitas
Data Objektif :
- Klien tampak pucat dan lemah
- Karakteristik sesak dan nyeri
seperti tertimpa beban berat
- TTV
TD : 110/60mmHg
N : 87x/menit
 Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
selama …. x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi tnada/gejala primer
penurunan curah jantung pasien dapat penurunan curah jatung (meliputi
teratasi dengan kriteria hasil : dispnea, kelahan, edema)
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
1. Palpitasi (menurun 5) penurunan curah jantung (meliputi
2. Takikardi (menurun 5) hepatomegali, distensi vena jugularid,
3. Lelah (menurun 5) palpitasi, ronkhi basah, batuk, kulit
4. Distensi vena jugularis (menurun 5) pucat)
5. Batuk (menurun 5) 3. Monitor tekanan darah
6. Tekanan darah (membaik 5) 4. Monitor intak dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Motinor keluhan nyeri dada
7. Periksa tekanan darah sebelum dan
sesudah aktivitas
Terapuetik :
8. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
9. Berikan diet jantung yang sesuai (mis,
batasi asupan kafein, natrium, kolestrol
dan makanan tinggi lemak)
10. Fisilitasi klien dan keluarga untuk
 RR : 30x/menit
S : 36,5ºC
3. Intoleransi Aktifitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktifitas/Istirahat
Definisi : Ketidakcukupan energy
untuk melakukan aktifitas sehari-hari
Data Subjektif :
- Klien mengatakan cepat lelah
dalam beraktifitas
- Klien mengatakan tidak mampu
melakukan pekerjaan yang berat
Data Objektif :
 Toleransi Aktifitas (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. x 24 jam diharapkan
intoleransi aktifitas pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi (meningkat 5)
2. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari (membaik 5)
3. Keluhan lelah (menurun 5)
4. Dispnea saat aktivitas (menurun 5)
5. Dispnea saat setelah aktifitas
(menurun 5)
6. Tekanan darah (membaik 5)
modifikasi gaya hidup sehat
11. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
12. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi :
13. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
14. Anjurkan aktifitas fisik secara bertahap
Kolaborasi :
15. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Moniot pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik :
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
6. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi :
- Klien tampak lemas dan sesak 7. Frekuensi nafas (membaik 5) 7. Anjurkan melakukan aktifitas secara
- Klien tidak mampu melakukan bertahap
kegiatan yang berat 8. Anjurkan mengubungi perawat jika tan
- TTV : dad an gejala kelelahan tidak berkurang
TD 110/60mmHg Kolaborasi :
N : 87x/menit 9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
RR : 30x/menit meningkatkan asupan makanan yang
SB : 36,5ºC baik