LEMBAGA DAKWAH KAMPUS

PERSATUAN UMAT ISLAM KAMPUS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
Jl. Dr. Sitanala – Komplek SPK, Kec. Neglasari, Kota Tangerang
ldkpusakapoltekbanten@gmail.com

Nomor : 008/LDK/BEM-KM/III/2023 Tangerang, 18 Maret 2023

Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Permohonan

Yth;
Kementerian Dalam Negeri BEM-KM
Poltekkes Kemenkes Banten
di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Keputrian dengan tema “The power
of muslimah aktif , kreatif, dan prestatif”, adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada :

hari/Tanggal : Sabtu, 17 Juni 2023

waktu : 08.00 s/d Selesai
tempat : (via zoom meeting)

Kami selaku panitia bermaksud mengajukan permohonan peminjaman dan alat-alat

(terlampir) demi kelancaran acara tersebut.
Demikian surat permohonan peminjama n ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakat uh.
Ketua Pelaksana Sekertaris

Siti Nurmaida Anwar Melva Mareta Warokhmah

P27902122135 P27901122028

Presiden Mahasiswa Ketua Umum LDK PUSAKA

POLTEKKES KEMENKES BANTEN POLTEKKES KEMENKES BANTEN

Muhammad Yudi Triana Alvin Ananda Putra

NIM. P27904121068 NIM. P27904121005
Menyetujui,
Wakil Direktur III
POLTEKKES KEMENKES BANTEN

Budi Siswanto, S.Kep, Ners, M.Sc

NIP. 196406221990031001
 LEMBAGA DAKWAH KAMPUS
PERSATUAN UMAT ISLAM KAMPUS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
Jl. Dr. Sitanala – Komplek SPK, Kec. Neglasari, Kota Tangerang
ldkpusakapoltekbanten@gmail.com

Lampiran I

No Nama Barang Jumlah

1 Bendera Merah Putih 1 Buah
2 Bendera BEM-KM 1 Buah