*Simpan berkas formulir pendaftaran dengan format (pdf):

OprecPanitiaPKKMBFV2023_Nama Lengkap_Prodi&Angkatan

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA PKKMB FV UNY 2023

A. DATA DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
TTL Foto 3 x 4
Agama
Jenis Kelamin
Hobi
Alamat Asal
Alamat di Yogyakarta
Email
Sosial Media
Nomor HP/WhatsApp
Motto Hidup
Cita-cita

B. INFORMASI AKADEMIK
Program Studi
NIM
Semester
IPK (terakhir)
C. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI
Jabatan/Peran dalam
No. Nama Organisasi Tahun
Organisasi
1.
2.
3.
4.
5.

D. RIWAYAT PENGALAMAN KEPANITIAAN

 Jabatan/Peran dalam
No. Nama Kepanitiaan Tahun
Kepanitiaan
1.
2.
3.
4.
5.

E. RIWAYAT PENGALAMAN LAINNYA

No. Nama Kegiatan Peran dalam Kegiatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
F. RIWAYAT PRESTASI AKADEMIK/NONAKADEMIK
No. Nama Acara Prestasi yang Diraih Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

G. RIWAYAT KESEHATAN DIRI

No Jenis Penyakit / Alergi Tahun
1.
2.
3.

H. INSTRUMEN LAINNYA
*Berikan tanda (√) jika memiliki fasilitas dan kemampuan/skill yang dimiliki! (Boleh
pilih lebih dari satu)

Fasilitas yang dimiliki (lain-lain dapat ditulis sendiri)

[ ] Laptop [ ] HandPhone [ ] Motor

[ ] Printer [ ] Kamera [ ] Mobil

[ ] Drone [ ] Handycam [ ] lainnya (isi sendiri)

Kemampuan / skill (lain-lain dapat ditulis sendiri)

[ ] Problem Solving [ ] Public Speaking [ ] Lobbying

[ ] Desain [ ] Video Editing [ ] Photo Editing

[ ] Ms. Office [ ] Administrasi [ ] lainnya (isi sendiri)

I. PILIHAN SIE
*Berikan tanda (√) pada dua sie yang anda pilih.

[ ] Sie Koordinator Wilayah Wates [ ] Sie Sponsorship

[ ] Sie Koordinator Wilayah GK [ ] Sie Sponsorship
[ ] Sekretaris [ ] Sie Perlengkapan
[ ] Bendahara [ ] Sie P3K
[ ] Sie Acara [ ] Sie PDD
[ ] Sie KSK [ ] Sie Konsumsi
[ ] Sie Kreasi [ ] Sie Keamanan
[ ] Sie Materi [ ] Sie Penegak Kedisiplinan
[ ] Sie Pemandu Wates [ ] Sie Humas
[ ] Sie Pemandu GK

Pilihan 1

Alasan

(Persentase keyakinan pada pilihan 1) …%

Pilihan 2
 Alasan

(Persentase keyakinan pada pilihan 2) …%

J. PERTANYAAN LAINNYA
1. Apa Motivasi Anda mencalonkan diri sebagai panitia PKKMB FV UNY 2023?
Jawab:

2. Seberapa besar komitmen Anda dan apa kontribusi yang akan Anda berikan jika
terpilih menjadi panitia PKKMB FV UNY 2023?
Jawab:

3. Apakah Anda siap seandainya ditempatkan tidak sesuai dengan pilihan Anda?, dan
sertakan alasannya
Jawab:
 DESKRIPSI DIRI
(Deskripsikan dirimu, meliputi keunggulan, kelemahan, karakter yang menonjol, dan lain-lain)

SCAN/FOTO KTM (DEPAN BELAKANG)

LEMBAR PERNYATAAN KOMITMEN

Dengan ini,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIM :
Prodi :
Angkatan :

Siap mencalonkan diri sebagai Panitia PKKMB KM FV UNY 2023, menjalani seluruh
arahan dan prosedur secara sportif, serta bertanggung jawab atas kelancaran dan
keberhasilan seluruh rangkaian acara PKKMB KM FV UNY 2023. Saya menjamin bahwa
seluruh data yang telah diisikan merupakan data asli dan diisi secara orisinil. Apabila
terindikasi kecurangan atau kepalsuan data, saya siap menjalani konsekuensi yang ada.

Dengan ini, saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment
Panitia PKKMB KM FV UNY 2023 dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia
mematuhi seluruh keputusan yang ditetapkan. Apabila terdapat ketidak sesuaian
dealam pelaksanaan, saya siap menerima peringatan dan sanksi yang telah di tetapkan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk selanjutnya dapat dipertanggungjawabkan di
kemudian hari.

Yogyakarta, Juni 2023

Hormat saya,

Nama Pendaftar
NIM Pendaftar