PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN PANCENG
DESA SIWALAN
Alamat : Jln Raya Siwalan No. 28 Telp. 085 851218 335 Panceng Gresik 61156
Email : dsiwalan@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /437. 115. 08/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Siwalan menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EKO TEGUH PURNOMO

Tempat Tgl Lahir : Gresik, 25-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK. : 352503.251093.0001
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Siwalan RT 013 RW 005 Kec. Panceng Kab. Gresik

KETERANGAN :

1. Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Siwalan Kecamatan

Panceng Kabupaten Gresik.

2. Bahwa Sesuai Pernyataan yang bersangkutan Saluran PLN di rumah

yang bersangkutan adalah benar-benar milik orang lain/masih
menumpang.

3. Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pengajuan Kartu Gresik

Sehat (KGS)

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya

Siwalan, 20 Januari 2022

Kepala Desa Siwalan

MUKH. SUHARTOMO