PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WONOAYU
Jl. Raya Wonoayu No. 83 Telp. 031 – 8971009
WONOAYU 61261

KEPUTUSAN CAMAT WONOAYU

NOMOR : 188/ /404.8.9/2017

TENTANG

FORUM ANJASKES AYU

KECAMATAN WONOAYU
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

CAMAT WONOAYU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan Kabupaten

Sidoarjo Sehat perlu dukungan kualitas lingkungan fisik, sosial,
perubahan perilaku masyarakat melalui peran aktif masyarakat
dan swasta serta pemerintah daerah secara terarah,
terkoordinasi, terpadu dan berkelanjutan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf (a) serta dalam rangka melaksanakan Pasal 2 ayat
(4) Peraturan Bupati Nomor : 29 Tahun 2016 Tentang
Penyelenggaraan Kabupaten Sidoarjo Sehat maka perlu
menetapkan Keputusan Camat Wonoayu tentang Forum
Anjaskes Ayu Kecamatan Wonoayu Kabupaten Sidoarjo Tahun
2017.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor : 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah Kabupaten/Kotamadya dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur Jucto Undang-Undang
Nomor : 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota
Praja Surabaya dan Derah Tk. II Surabaya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730 ;
2. Undang - Undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
3. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 558)
4. Undang - Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembar Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Undang - Undang Nomor : 12 tahun 2011 tentang
Pembentukan peraturan perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); peraturan
bersama menteri dalam negeri dan menterei kesehatan nomor
34 tahun 2005 tentang Penyelenggeraan Kabupaten/Kota
Sehat;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 21 tahun 2011
tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
nomor : 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor : 310);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor : 2 Tahujn 2013
Tentang Tanggungjawaban Sosial Dan Lingkungan
Perusahaan Di Wilayah Kabupaten Sidoarjo (Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013
Nomor 1 Seri E);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor : 5 tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2015 Nomor 6 seri D,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2015
Nomor 61);
10.Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor : 11 tahun 2015
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2016 (Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sidoarjo Tahun 2015 Nomor 3 seri A);
11.Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor : 29 tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten Sidoarjo Sehat (Tambahan Berita
Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016 Nomor 29);
12.Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor : 188/681/404.1.3.2/2016
tentang Tim Pembina Kabupaten Sidoarjo Sehat;
13.Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor : 188/651/404.1.3.2/2016
tentang Forum Kabupaten Sidoarjo Sehat Tahun 2016.

MEMUTUSKAN

KESATU : Forum Anjaskes Ayu Kecamatan Wonoayu Kabupaten Sidoarjo

Tahun 2017.
KEDUA : Susunan forum sebagaimana dimaksud diktum kesatu tercantum
dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahakan
dari keputusan ini.
KETIGA : Forum sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu mempunyai
tugas pokok dan fungsi:
a. Menyusun program kerja dan mengkoordinasikan pelaksanaan
kegiatan yang akan dilaksanakan oleh masyarakat, pemerintah
daerah dan unsur-unsur non pemerintah agar dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien dalam skala kecamatan;
b. Mensosialisasikan pelaksanaan Kabupaten Sidoarjo Sehat ke
seluruh komponen masyarakat antara lain pemerintah, swasta,
tokoh masyarakat, media massa dan lembaga organisasi
masyarakat dalam skala kecamatan;
c. Melakukan pendampingan pembentukan Pokja Desa/Kelurahan
Sehat;
 d. Mengupayakan sumber pembiayaan lain yang sah selain APBD
dalam pelaksanaan program kerja dan kegiatan Kabupaten
Sidoarjo Sehat yang diselenggarakan di masyarakat di wilayah
kecamatan;

e. Melakukan pembinaan, pemantauan dan penilaian bersama

forum Kabupten Sidoarjo Sehat secara berkala di wilayahnya;
f. Melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Bupati
melalui Camat.

KEEMPAT : Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud diktum ketiga,

Forum merumuskan Program Kerja dengan format yang tercantum
dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Wonoayu
Pada Tanggal : Januari 2017

CAMAT WONOAYU

PRATI KUSDIJANI, S.Sos

Pembina Tingkat I
NIP. 19690525 198903 2 010
 Lampiran : Keputusan Camat Wonoayu
Tentang Forum Anjaskes Ayu Kecamatan
Wonoayu Kabupaten Sidoarjo
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : Januari 2017

NAMA FORUM : ANJASKES AYU

SUSUNAN PENGURUS ANJASKES AYU

KECAMATAN WONOAYU KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA DAN PENASEHAT :

Prati Kusdijani, S. Sos. (Camat Wonoayu)

dr. Abdillah Segaf Al Hadad. MM (Kepala Puskesmas Wonoayu)

Ketua : Nur khasanah (Kader Simoangin-angin)

Wakil Ketua : Suprapti ( Kader Wonoayu)

Sekretaris I : Wiwik Budiharti (Kader Pilang)

Sekretaris II : Istiqomairoh

Bendahara I : Siti Nurul zahroh (Kader Simoketawang)

Bendahara II : Wuryaningsih (Kader Becirongengor)

Koordinator Kader Kecamatan Wonoayu :

Warsini (Kader jimbaran Wetan)

Anggota :

1. Suprapti (Koordinator Kader Wonoayu)

2. Etik marjunani (Koordinator Kader Popoh)

3. Sri Retno (Koordinator Kader Jimbaran Kulon)

4. Warsini (Koordinator Kader jimbaran Wetan)

5. Hj. Alifah Koordinator (Kader Ketimang)

6. Uuk Suciati (Koordinator Kader Ploso)

7. Sulami (Koordinator Kader Lambangan)

8. Tinik Winarti (Koordinator Kader Sawocangkring)

9. Rumidah Koordinator (Kader becirongengor)

10. Maskhoiriyani (Koordinator Kader Karangpuri)

11. Enie widiyawati (Koordinator Kader Plaosan)

12. Sukarti (Koordinator Kader Candinegoro)

13. Siti Rohmah (Koordinator Kader Mulyodadi)

14. Anis Sri Rahajeng (Koordinator Kader Pagerngumbuk)

15. Khoirus Sun’ah (Koordinator Kader Wonokalang)

16. Siti Rofi’ah Koordinator (Kader Semambung)

17. Siti Nurul zahroh (Koordinator Kader Simoketawang)

18. Nur Khasanah (Koordinator Kader Simoangin-angin)

19. Sundari (Koordinator Kader Tanggul)

20. Miftakhul jannah (Koordinator Kader Wonokasian)

21. Hj. Warsiyah (Koordinator Kader Mojorangagung)

22. Sulastri (Koordinator Kader Sumberejo)

23. Suwarniningsih (Koordinator Kader Pilang)

Ditetapkan di : Wonoayu

Pada Tanggal : Januari 2017

CAMAT WONOAYU

PRATI KUSDIJANI, S.Sos

Pembina Tingkat I
NIP. 19690525 198903 2 010