KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358
Website : http://fisioterapi.poltekkes-mks.ac.id/, email : fisioterapi@poltekkes-mks.ac.id
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358
Website : http://fisioterapi.poltekkes-mks.ac.id/, email : fisioterapi@poltekkes-mks.ac.id

IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM FT.
KOMPREHENSIF

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :

Makassar, ..........................................
Praktikan,
Pas
Foto 3
x4
Latar
merah
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358
Website : http://fisioterapi.poltekkes-mks.ac.id/, email : fisioterapi@poltekkes-mks.ac.id

LEMBAR MONITORING KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

Nama dan
Tanggal Jenis kasus Metode/Kegiatan Pembahasan kasus Lahan Praktik Tanda Tangan
CE

Keterangan : Kolom Metode/Kegiatan diisi : observasi/bed-side teaching/praktik mandiri/respon kasus/presentasi kasus/Ujian Kasus
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358
Website : http://fisioterapi.poltekkes-mks.ac.id/, email : fisioterapi@poltekkes-mks.ac.id

Nama dan
Tanggal Jenis kasus Metode/Kegiatan Pembahasan kasus Lahan Praktik Tanda Tangan
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Nama dan
Tanggal Jenis kasus Metode/Kegiatan Pembahasan kasus Lahan Praktik Tanda Tangan
CE

Keterangan : Kolom Metode/Kegiatan diisi : observasi/bed-side teaching/praktik mandiri/respon kasus/presentasi kasus/Ujian Kasus
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Nama dan
Tanggal Jenis kasus Metode/Kegiatan Pembahasan kasus Lahan Praktik Tanda Tangan
CE

Keterangan : Kolom Metode/Kegiatan diisi : observasi/bed-side teaching/praktik mandiri/respon kasus/presentasi kasus/Ujian Kasus
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Nama dan
Tanggal Jenis kasus Metode/Kegiatan Pembahasan kasus Lahan Praktik Tanda Tangan
CE

Keterangan : Kolom Metode/Kegiatan diisi : observasi/bed-side teaching/praktik mandiri/respon kasus/presentasi kasus/Ujian Kasus
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

KEPANITERAAN PRAKTEK KLINIK FT. KOMPREHENSIF

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Klasifikasi ICF dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Diagnostik FT CE
 Impairment  Impairment
Body structure Body structure
a……….. a………..
b….........dst b….........dst
Body Function Body Function
a……….. a………..
b….........dst b….........dst
 Activity Limitation  Activity Limitation
a……….. a………..
b….........dst b….........dst
 Participation  Participation Restrictive
Restrictive a………..
a……….. b….........dst
b….........dst  Enviromental Factors
 Enviromental External Factors
Factors a………..
b….........dst
External Factors
a……….. Internal Factors
b….........dst a………..
Internal Factors b….........dst
a………..
b….........dst (Luas Kolom Disesuaikan
 Diagnosis FT dengan isi Konten)
Hasil Analisis Dari
Klasifikasi ICF
Penulisan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Diagnosis dimulai
dengan Imparment
body function
diikuti dengan
penyakit Pasien

(Luas Kolom
Disesuaikan
dengan isi Konten)

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358

Lahan Praktik : ……………………………….

Deskripsi Kasus Tanda
Diagnostik dan
Tanggal Jenis Kasus Intervensi dan Evaluasi Tangan
Identitas dan History Taking Temuan Hasil Assessmen Problematik FT
CE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
JURUSAN FISIOTERAPI
Jalan Paccerakkang KM. 14 No. 77 Daya, Kec. Biringkanaya Makassar,  0411-511358