PERTAMINA HULU ENERGI OFFSHORE NORTH WEST JAVA

(PHE ONWJ Ltd)

STATION : ................................
DAFTAR PERIKSA
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)
Rev. Tanggal Terbit Hal Nomor Dokumen
FORMULIR LINGKUNGAN 00 1 Nopember 2009 1/2 FPL-08-02

Hasil Pemeriksaan
No Daftar Periksa Keterangan
(Y/N)
1. Manajemen Pengelolah Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (LB3)
a. Apakah tersedia Prosedur pengelolaan limbah B3 ?

b. Apakah tanggung jawab pengelolaan limbah B3 telah

ditetapkan ?

c. Apakah jenis-jenis limbah B3 telah diidentifikasi ?

d. Apakah status limbah B3 telah diketahui & dilakukan

pengelolaan secara memadai ?

e. Apakah penyimpanan limbah B3 sudah memadai ?

f. Apakah dilakukan pencatatan / rekaman tentang

limbah B3 yang dihasilkan, menurut jenis dan
jumlah, kapan dihasilkan dan kapan diserahkan ke
pihak pengumpul / pengangkut ?
2. Pengangkutan ke Marunda SB

a. Apakah dokumen limbah B3 yang ada telah sesuai dg

aturan ? (gunakan Neraca Limbah B3) Apakah
penyerahan limbah B3 ke pengangkut / kapal /
kendaraan telah disertai dokumen limbah (manifes,
dll)?
b. Apakah pengisian dokumen limbah telah dilakukan
secara benar ?

c. Jika transportasi darat, apakah kendaraan

pengangkut telah memiliki ijin dari Dep. Perhubungan
/ Dinas Tk I / II, dan masih berlaku ?
d. Jika transportasi laut, apakah kapal pengangkut
memiliki : (1) ijin dari Dep. Perhubungan / Ditjen
Perhubungan Laut dan (2) Surat Rekomendasi KLH
tentang ijin pengankutan ?
e. Apakah dilakukan pencatatan / rekaman tentang
limbah B3 yang dihasilkan, menurut jenis dan jumlah,
kapan dihasilkan dan kapan diserahkan ke pihak
pengangkut ?
f. Periksa jangka waktu penyimpanan limbah B3
(kurang dari 90 hari) ?

g. Apakah telah dipastikan kemasan B3 yang akan

dikirim ke Marunda telah kososng ?

Dibuat / dimutahirkan tanggal :………………………

Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

 PERTAMINA HULU ENERGI OFFSHORE NORTH WEST JAVA
(PHE ONWJ Ltd)
STATION : ................................
DAFTAR PERIKSA
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)
Rev. Tanggal Terbit Hal Nomor Dokumen
FORMULIR LINGKUNGAN 00 1 Nopember 2009 2/2 FPL-08-02

(………………………………….) (…………………………………)