PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UEESI
Jln. Perkantoran Desa Ueesi Kec. Ueesi Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93575
Email: puskesmasueesi2019@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 445 / . . . . . / P-UE / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Ueesi,
menerangkan setelah memeriksa:

Nama :...................................................
Umur :...................................................
Jenis Kelamin :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat :...................................................

Pada pemeriksaan hari ini, saya menyatakan yang bersangkutan dalam keadaan
“SEHAT/SAKIT”

Hasil pemeriksaan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Tes Buta Warna :

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Ueesi, 2022

dr. Rismayanti
Nip.19970612 202203 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UEESI
Jln. Perkantoran Desa Ueesi Kec. Ueesi Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93575
Email: puskesmasueesi2019@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No: 445 / . . . . . / P-UE / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Ueesi,
menerangkan setelah memeriksa:

Nama :...................................................
Umur :...................................................
Jenis Kelamin :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat :...................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut

dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu beristirahat selama hari,
dari tanggal s/d
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Ueesi, . . . . . . . . . . . . . . 2022

Pemeriksa
 dr. Rismayanti
Nip.19970612 202203 2 012