BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : ____________________/____________________/2023

Pada hari ini, Selasa tanggal 27 bulan Juni 2023 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN MARLIANA, S.STP, M.Si

NIP : 197803121996122001
Instansi : DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

telah menerima dan memeriksa hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah dilaksanakan oleh :

Nama Toko : SIMLUH CATERING

Pemilik : M. SHADIQ AMINULLAH
Alamat : JL. SIMPANG SEPULUH NO:23 RT:01 RW:01 DESA BATANG KULUR TENGAH KECAMATAN SUNGAI RAYA
Nomor Pesanan : INV20230626-3QWUMB

NO. NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN KETERANGAN

1. AYAM GORENG REMPAH + SAYUR DAN BUAH 15 Kotak Rp 20.000

Berdasarkan hasil pemeriksaan, barang/jasa tersebut diatas telah diserahkan dan diterima dalam keadaan baik/berfungsi dan dalam
jumlah cukup sesuai pesanan, sehingga hasil pekerjaan dinyatakan dapat diterima. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima dan memeriksa :

Pejabat Pembuat Komitmen,

DIAN MARLIANA, S.STP, M.Si