MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

R DENGAN HIPERTENSI
DIRUANG AL FAJAR RSUD HAJI MAKASSAR

Oleh:

NAMA : RUSDIANTO, S.Kep., Ns.

NIP :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

PROVINSI SULAWESI SELATAN
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-

Nya kepada penulis sehingga pembuatan karya tulis ilmiah dalam bentuk sederhana ini dapat terselesaikan

dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.“R” dengan Diagnosa Hipertensi di Ruang Perawatan Al

Fajar RSUD Haji Makassar”.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan karya tulis ilmiah ini memperoleh banyak bantuan,

bimbingan, arahan dan motivasi, olehnya itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua

pihak yang membantu kami dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini terutama kepada teman-teman di

Ruang perawatan AL Fajar dan pasien Tn “Y” serta keluarga pasien.

Penulis menyadari bahwa dalam karya tulis ilmiah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu

penulis mengharapkan kritikan dan saran-saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis

ini. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi kita semua

Wassalamu Alalikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Makassar, Mei 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

halaman

Halaman Pengesahan....................................................................................i

Kata Pengantar.............................................................................................ii

Daftar Isi......................................................................................................iii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................1

B. Tujuan...................................................................................................3

C. Manfaat Penulisan.................................................................................4

BAB II. KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi..................................................................................................5

B. Etiologi..................................................................................................5

C. Manifestasi Klinis.................................................................................6

D. Patofisiologi..........................................................................................8

E. Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................8

F. Penatalaksanaan ..................................................................................12

BAB III. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian............................................................................................16

B. Diagnosa Keperawatan........................................................................21

C. Interevensi Keperawatan......................................................................21

D. Implementasi........................................................................................23

E. Evaluasi................................................................................................23

BAB IV. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian............................................................................................24

B. Diagnosa Keperawatan.........................................................................36
C. Interevensi Keperawatan......................................................................37

D. Imlementasi dan Evaluasi Keperawatan...............................................40

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................46

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
 Tingginya tingkat mortalitas dan morbiditas hipertensi memerlukan perhatian khusus.

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap hipertensi, hampir setengah

dari populasi hipertensi dunia merupakan warga Afrika Amerika usia dewasa (Crabtree,

Stuart-Shor, & McAllister, 2013). Seperti yang diungkapkan oleh Carretero dalam Fisher &

Paton (2012), etiologi terjadinya hipertensi diperkirakan meliputi faktor genetik, lingkungan

dan pola hidup (obesitas, resisten insulin, konsumsi garam berlebih, rendahnya aktivitas fisik

dan tingkat stress. Gavras & Gavras (2012) mengemukakan bahwa terjadinya mekanisme

patofisiologi (retensi terhadap garam) memperbesar tekanan intravaskular terhadap dinding

pembuluh darah. Angka kematian yang cukup tinggi disebabkan oleh stroke dan gagal

jantung pada usia dewasa hingga lansia merupakan dampak dari hipertensi yang semakin

meningkat seiring bertambahnya usia (World Health Organization, 2012). Hipertensi menjadi

fokus bagi AHA (American Heart Association) sejak 2014 hingga 2017 dengan target

peningkatan kesehatan kardiovaskular penduduk Amerika menjadi 20% juga menurunkan

20% angka kematian terhadap penderita gangguan sistem kardiovaskular dan stroke pada

tahun 2020 (Go et al., 2014). Data yang telah didapatkan oleh Kearney mengungkapkan

bahwa jumlah penduduk dunia yang menderita hipertensi berjumlah sekitar 1 milyar orang

dan dilihat dari pesatnya peningkatan jumlah penderita maka pada tahun 2025 prediksi

peningkatannya akan mencapai angka 500 juta orang (Worthley et al., 2013). Penderita

hipertensi banyak terdapat di negara berkembang, pada tahun 2013 diketahui jumlah

penderita hipertensi Indonesia sendiri telah diketahui berjumlah 25,8 % dari Riset Kesehatan

Dasar yang dilakukan oleh Kementrian Kesehatan. Komplikasi pada jantung akibat hipertensi

bisa mencapai 75%, sedangkan komplikasi pada otak dan ginjal masing-masing 15% dan

10% (Nugroho, Asrin, & Sarwono, 2012).

Kesembuhan pasien tergantung pada kepatuhan pasien untuk melakukan pengontrolan

tekanan darah, mengatur pola diet dan meminum obat. Menurunkan berat badan juga sering

menjadi rekomendasi dalam menurunkan tekanan darah (Jordan et al., 2012). Namun,

kenyataannya kepatuhan terhadap terapi antihipertensi sangat rendah. Berdasarkan pada

 fenomena tersebut perawat dihadapkan dengan tantangan dalam mengimplementasikan

asuhan keperawatan.

Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yaitu pengkajian, menetapkan diagnosa,

intervensi, implementasi serta evaluasi dari proses keperawatan yang telah dilakukan (Lewis,

Dirksen, Heitkemper, Bucher, & Harding, 2014). Perkembangan sebuah teori merupakan

suatu komponen yang penting untuk meningkatkan pengetahuan dalam dunia keperawatan,

suatu profesi akan mendapatkan pengakuan yang resmi jika dibangun atas landasan teori

(Alligood, 2014).

B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan dari makalah ini adalah untuk mengetahui proses asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem kardiovaskular yakni penyakit
hipertensi meliputi proses pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi, dan evaluasi.

BAB II
KONSEP DASAR MEDIS HIPERTENSI

1. Defenisi Hipertensi

Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan systole diatas

 140 mmHg dan tekanan diastole diatas 90 mmHg dimana tekanan

tersebut mengalami kenaikan yang melebihi batas normal.(Murwani,

2009). Selain penyakit jantung yang disebabkan oleh hipertensi, juga

terdapat beberapa penyakit lain seperti penyakit saraf, ginjal dan

pembuluh darah. (Sylvia A. Price) dalam (Nurarif& Kusuma, 2015)

2. Etiologi Hipertensi

Hipertensi dibedakan menjadi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu :

a. Hipertensi primer (esensial)

Hipertensi esensial adalah hipertensi yang 90% dikatakan sebagai

hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Faktor yang

diduga berkaitan dengan hipertensi esensial ini diantaranya yaitu :

1) Genetik : Hipertensi juga dapat diturunkan melalui gen apabila

keluarga memiliki riwayat hipertensi

2) Jenis kelamin dan usia : laki-laki dengan usia 35-50 tahun dan

wanita pasca monopause sangat beresiko tinggi terkena hipertensi

3) Diet : dengan melakukan konsumsi diet garam dan lemak maka

akan memberikan efek dengan berkembangnya hipertensi

4) Berat badan : obesitas (˃25% diatas BB ideal) berkaitan dengan

berkembangnya hipertensi
 5) Gaya hidup : tekanan darah akan meningkat apabila mengkonsumsi

alkohol dan merokok

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi yang 10% penyebabnya diketahui,yaitu : penggunaan

estrogen, penyakit ginjal, sindromcushing dan hipertensi yang

berkaitan dengan kehamilan. Faktor pencetus terjadinya hipertensi ini

diantaranya penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan, penigkatan

volume intravaskuler, luka bakar, stres dan neurogenik (tumor, otak,

ensefalitis, gangguan psikiatris). Hipertensi pada lanjut usia juga

dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140

mmHg dan tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg

2) Hipertensi sistolik terisolasi yaitu dimana tekanan sistolik lebih

besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih besar dari 90

mmHg.

Hipertensi pada lansia penyebabnya akibat adanya

perubahan-perubahan seperti :

a) Elastisitas dinding aorta mengalami penurunan

b) Katub jantung menebal dan kaku

c) Kemampuan jantung menurun 1% dalam memompa darah setiap

tahun pada usia diatas 20 tahun sehingga menyebabkan

kontraksi dan volumenya menurun

 d) Elastisitas pembuluh darah menurun. Hal ini disebabkan karena

efektifitas yang kurang pada pembulih darah perifer untuk

oksigenasi

e) Resistensi pembuluh darah perifer mengalami peningkatan.

(Nuarif & Kusuma, 2015)

Tabel 2. 1 Klasifikasi hipertensi Menurut WHO-ISH, ESH-ESC, JNC-7.

No Klasifikasi Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik

tekanan WHO-ISH ESH-ESC JN WHO-ISH ESH-ESC JN

darah C-7 C-7

1. Optimal ˂120 ˂120 ˂80 ˂80

2. Normal ˂130 120-129 ˂12 ˂85 80-84 ˂80

3. Tinggi- 130-139 130-139 85-89 85-89

normal

4. Hipertensi 140-159 140-159 90-99 90-99

kelas 1

(ringan)

5. Cabang : 140-149 90-94

perbatasan

6 Hipertensi 160-179 160-179 100-109 100-109

kelas 2

(sedang)

.7 Hipertensi ≥180 ≥180 ≥110 ≥110

kelas 3

(berat)

8. Hipertensi ≥140 ≥180 ˂90 ˂90

sistolik
 terisolasi

9. Cabang : 140-149 ˂90

perbatasan

10. Pre- 120 80-

hipertensi - 139 89

11. Tahap 1 140 90-

- 159 99

12. Tahap 2 ≥16 ≥10

0 0

Sumber : Setiati S, dkk, 2015.

3. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala pada penderita hipertensi dibedakan menjadi dua :

a. Tidak ada gejala

Tidak terdapat gejala yang spesifik yang dapat dikatikan dengan

tekanan darah, selain penentuan arteri oleh dokter yang memeriksa.

Ini menandakan bahwa hipertensi arterial tidak akan terdiagnosa jika

tekanan darah tidak diukur.

b. Gejala yang lazim

Gejala yang lazim menyertai hipertensi yaitu nyeri kepala dan

kelelahan, ini merupakan gejala yang paling banyak mengenai pasien

hipertensi.

Beberapa keluhan yang dirasakan penderita hipertensi yaitu :

1) Mengeluh sakit kepala, pusing

 2) Lemas, kelelahan

3) Sesak nafas

4) Gelisah

5) Mual

6) Muntah

7) Epitaksis

8) Kesadaran menurun

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Hb/Ht : untuk melakukan pengkajian adanya hubungan dari sel-

sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat menghindarkan

Resiko Hipokoagulabilitas, dan Anemia.

2) BUN/Kreatinin : Informasi tentang fungsi ginjal/perfusi

3) Glucosa

4) Urinalisa : darah, protein, glukosa.

b. CT Scan : pengkajian yang dilakukan untuk melihat adanya tumor

cerebral, encelopati

c. EKG

d. IUP : digunakan untuk mengidentifikasi penyebab Hipertensi

e. Photo dada : menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katup.

(Nuarif & Kusuma, 2015)

5. Pathway hipertensi

Gambar 2. 1

6. Terapi tindakan

a. Cairan yang berlebihan di dalam tubuh dapat dibuang dengan jenis

diuretika

b. Beberapa obat yang langsung bekerja pada cederagenik, yaitu

recorpin, guamenetidin, methyl dopa

c. Obat yang dapat mengurangi frekuensi angina jantung yaitu

 propanolol dan fentolamin

d. Obat yang bekerja pada ganglion otonom yaitu pempidin dan

pentolinium

e. Obat yang mempengaruhi SSP yaitu sedativa dan stranquilider

f. Penderita yang obesitas dapat diberikan diet rendah lemak jenuh

1500 kal/hari.

7. Komplikasi

a. Pada ginjal : yaitu kencing sedikit dan hematuri

b. Otak : dapat menyebabkan stroke, euchepalitis

c. Mata : Retinapati hipertensi

d. Jantung : ventrikal kiri mengalami pembesaran dengan atau tanpa

payah jantung, dan infark jantung.

8. Preventif

a. Mencegah emosi/ketegangan

b. Berhenti/mengurangi rokok dan minum minuman alkohol

c. Cara pemakaian obat (dosis dan waktu yang tepat) dan jika ada

kelainan laporkan pada dokter. (Murwani, 2009)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruangan : Dahlia Tgl. Pengkajian : 1 Mei 2023
Kamar :5 Waktu Pengkajian : 08.00
Tgl. Masuk RS: 30 April 2023 Auto Anamnese : R
Allo Anamnese :-
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Tn.R
Tempat/tgl. Lahir (umur) : Maros / 29 - 9 – 1986 (37 Thn)
Jenis kelamin : R Laki-laki  Perempuan Status perkawinan
: Kawin
Jumlah Anak : 2
Agama/Suku : Islam / Bugis
Warga negara : R Indonesia  Asing Bahasa yang
digunakan : R Indonesia
□ Daerah ............................................
□ Asing ............................................
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Bonto Maero

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.I
Alamat : Bonto Maero
Hubungan dengan klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : R UGD □ Dokter praktek

B. Diagnosa Medik :

 Saat masuk : Hipertensi

 Saat Pengkajian :
Hipertensi

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT: Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak

tampak sakit.
Alasan: Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh
................................................/ pucat / Cyanosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik : Terpasang infus tangan kanan
Lain-lain:-
B. TANDA-TANDA VITAL:
1. Kesadaran:
 Kualitatif: R Compos mentis  Somnolens  Coma
□ Apatis  Soporocomatous.
 Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow: - Respon Motorik : 6
- Respon Bicara : 5
- Respon Membuka Mata: 4
+
Jumlah : 15
Kesimpulan: Klien sadar penuh
 Flapping Tremor/asterixis:  Positif R Negatif

2. Tekanan darah: 173/131 mmHg

MAP : - mmHg
Kesimpulan :
3. Suhu: 36,3°C  Oral R Axillar  Rectal

15
 4. Nadi: 88x/menit
4. Pernafasan: Frekuensi 20x/menit
Irama: R Teratur  Kusmaull  Cheynes-Stokes
Jenis : R Dada  Perut
C. PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas: 30 cm 3. Tinggi Badan: 165 cm
2. Lipat Kulit Triceps : - cm 4. Berat badan 58 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,3 kg/m²
Kesimpulan : Berat badan normal
Catatan :
D. GENOGRAM:

16
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN –
PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi.

Tidak ada Kapan Catatan

...........
...........................................................
.
...........................................................
.

Kapan Catatan
...........
...........................................................
.
...........................................................
.

17
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

Klien sehat, tidak menderita sakit apapun. Klien juga tidak pernah

memeriksakan kesehatannya ke layanan kesehatan

b. Keadaan sejak sakit:

Klien merasa nyeri kepala hingga tengkuk, pusing, lemas, mata

berkunang-kunang saat berdiri dan beraktifitas

2. Observasi:
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit kepala : Bersih
 Kebersihan kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : tdk dikaji
 Kebersihan anus : tidak dikaji
Tanda/Scar Vaksinasi : RBCG  Cacar

18
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

Klien mengatakan rutin makan 3x sehari, tidak ada batasan makanan apapun

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan nafsu makan berkurang, makan 3x sehari hanya 2-5 sendok
makan

2. Data Obyektif
a. Observasi
Porsi makan tidak dihabiskan

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut bentuk kepala bulat, rambut hitam, tidak terdapat benjolan.
 Hidrasi kulit teraba agak kering, tidak terdapat luka
 Palpebrae simetris kiri dan kanan Conjungtiva tidak nampak anemis
 Sclera tidak ikterik
 Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
 Rongga mulut bersih, mukosa bibir kering Gusi klien kelihatan bersih
 Gigi Geligi Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah
 Lidah hiperemis (-) edema(-) Tonsil T1-T1, Hiperemis(-)
 Pharing uvula ditengah, hiperemis (-)
 Kelenjar getah bening leher tidak terdapat pembengkakan

19
  Kelenjar parotis tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid tidak ada
pembesaran
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan
Bayangan vena (-)
Benjolan vena (-)
 Auskultasi: Peristaltik 20x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum tidak ada nyeri tekan
Massa tidak ada
Hidrasi kulit
Nyeri tekan:  R. Epigastrica  Titik Mc.Burney
□ R. Suprapubica  R. Illiaca
Hepar tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Lien tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Perkusi timpani.
Ascites R Negatif
□ Positif, Lingkar perut ............ / .............. /...........cm
 Kelenjar limfe inguinal tidak teraba
 Kulit:
o Spider naevi : R Negatif  Positif
o Uremic frost : R Negatif  Positif
o Edema : R Negatif  Positif, Lokasi: .......................
o Icteric : R Negatif  Positif
o Tanda radang tidak ada
 Lesi: tidak ada

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:

20
PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
ERYTROSIT 5.59 [10^6/ul] 3,50-5,50
HCT 47 [%] 37,0-54,0
MCV 84.1 [fl] 80,0-100,0
MCH 28 [pg] 27,0-34,0
MCHC 33.4 [g/dl] 32,0-36,0
TROMBOSIT 251 [fl] 150-450
LEUKOSIT 11.5 [10^9/ul] 4.0-10.0
MID% 5.4 [%] 3,5-15,0
LYMPH% 16.1 [%] 20-40
GRAN% 78.5 [%] 50 – 70
HEMOGLOBIN 15,7 g/dl 11-17

d. Terapi:
- IVFD RL 20tts/i
- Ranitidine 50mg/12jam/iv
- Ondancentron 4mg/8jam/iv
- paracetamol 1gr/8jam/iv
- Captopril 12,5mg/oral/extra
- Amlodipin 5 mg 0-0-1
- Ramipril 2,5 mg 1-0-0

21
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan BAB normal 1x tiap pagi hari, BAK Lancar

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan BAB tidak lancar, BAK klien lancar menggunakan alat
pispot
2. Data Obyektif
a. Observasi
BAK kuning
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus: 20x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih  Penuh R Kosong
 Nyeri ketuk ginjal: Kiri R Negatif  Positif
Kanan R Negatif  Positif
 Mulut urethra:
 Anus:
 Peradangan : R Negatif  Positif
 Fissura : R Negatif  Positif
 Hemoroid : R Negatif  Positif
 Prolapsus recti : R Negatif  Positif
 Fistula ani : R Negatif  Positif

22
  Masa tumor : R Negatif  Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium: -
 Lain-lain
d. Terapi: -

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dia sebagai kepala keluarga, aktivitas sehari-hari bekerja
mencari nafkah dengan menjalankan usaha rumah makan
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa mencari nafkah karena sedang sakit

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian:
o Makan 
o Mandi  0 : mandiri
o Berpakaian  1 : bantuan dengan alat
o Kerapian  2 : bantuan orang
o Buang air besar  3 : bantuan orang dan alat

o Buang air kecil  4 : bantuan penuh

o Mobilisasi di tempat tidur 

23
 o Ambulasi: mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
 Postur tubuh tegak
 Gaya jalan normal, seimbang
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi tidak ada
 Tracheostomie tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
 J V P: cmH2O. Kesimpulan
 Perfusi pembuluh perifer kuku: C R T < 2 detik
 Thorax dan Pernafasan
o Inspeksi: Bentuk thorax: simetris
Stridor: R Negatif  Positif
Dyspnea d’ Effort: R Negatif  Positif
Sianosis: R Negatif  Positif
o Palpasi: Vocal Fremitus : getaran paru kiri dan kanan sama
o Perkusi: R Sonor  Redup  Pekak
Batas paru hepar: sonor didaerah lapang paru
Kesimpulan:
o Auskultasi: Suara Nafas : normal tidak ada nafas tambahan
Suara Ucapan terdengar jelas
Suara Tambahan tidak ada
 Jantung
o Inspeksi: Ictus cordis : tidak terlhat
Klien menggunakan alat pacu jantung R Negatif
□ Positif
o Palpasi: Ictus cordis: teraba pada ICS 5 sinistra
Thrill: R Negatif  Positif
o Perkusi: Batas atas ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kanan jantung ICS 5 line sternal dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 line sternal sinistra
o Auskultasi: Bunyi jantung II A: Dub. reguler

24
 Bunyi jantung II P: Dub, reguler
Bunyi jantung I T: Lub, reguler
Bunyi jantung I M: Lub, reguler
Bunyi jantung III Irama Gallop:  Negatif Positif
Murmur: R Negatif  Positif, Tempat: ...................
Grade: ...................
HR:80x/menit.
Bruit Aorta: R Negatif  Positif
A. Renalis: R Negatif  Positif
A. Femoralis: R Negatif  Positif
 Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot: R Negatif  Positif, Tempat: ...................................
o Rentang gerak: .
- Mati sendi: (-)
- Kaku sendi: (-)

o Uji kekuatan otot: Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik: pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki

o Reflex Patologik: Babinski, Kiri R Negatif  Positif
Kanan R Negatif  Positif
o Clubing Jari-jari R Negatif  Positif
o Varices Tungkai R Negatif  Positif
 Columna Vertebralis
o Inspeksi: Kelainan bentuk ( - )
o Palpasi: Nyeri tekan R Negatif  Positif
o N III – IV – VI : klien dapat merasakan sensasi apa yang diberi
perawat
o N VIII Romberg Test: R Negatif  Positif
o N XI : normal

25
 o Kaku kuduk|: (-)
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium (-)
 Lain-lain
d. Terapi (-)

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan jam tidur sebelum sakit 6-8 jam, tidur nyenyak, tidak
terdapat gangguan tidur

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan tidur nya hanya 4-6jam/hr, tidur tidak menentu karena nyeri
kepala
2. Data Obyektif
a. Observasi
Expresi wajah mengantuk :  Negatif R Positif

Banyak menguap :  Negatif R Positif

Palpebrae inferior berwarna gelap : R Negatif  Positif

b. Terapi (-)

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan klien baik dan jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan, mampu mengenali orang-orang disekitarnya

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan badan terasa lemah

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat lemah, tapi masih mampu untuk berinteraksi dengan baik, mampu
menjawab pertanyaan dengan kooperatif

26
 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
o Cornea : jernih
o Visus : tidak dilakukan
o Pupil : isokor
o Lensa Mata : jernih
o Tekanan Intra Ocular (TIO) : tidak dikaji
 Pendengaran
o Pina : normal
o Canalis : bersih
o Membran Tympani: tdk dikaji
o Tes Pendengaran : pendengaran normal, tidak ada nyeritekan
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 N I : normal
 N II : normal
 N V Sensorik : normal
 N VII Sensorik : normal
 N VIII Pendengaran : normal
 Tes Romberg : (-)
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium (-)
 Lain-lain

d. Terapi (-)

27
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pandangannya terhadap dirinya,
memandang positif kehdupan dan segala tentang dirinya.

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan cemas dan takut karena sakitnya dan takut jika meninggal.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : fokus
 Rentang perhatian :
 Suara dan cara bicara : jelas
 Postur tubuh : simetris

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
 Abdomen: Bentuk : datar
Bayangan vena : (-)
Bayangan massa: (-)
 Kulit: Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan protesa :  Hidung  Payudara
□ Lengan  Tungkai

28
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit, klien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja
b. Keadaan sejak sakit:
Selama perawatan pasien terlihat berhubungan dengan tenaga kesehatan
maupun dengan pasien satu kamarnya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
klien mampu berbicara dengan baik dan jelas, mampu berinteraksi baik
dengan siapa saja

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak mengalami gangguan seksualitas/pola

reproduksi

b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan selama sakit tidak mengalami gangguan/perubahan
mengenai reproduksi

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien nampak normal tidak terlihat ada penyimpangan apapun
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak dkaji
c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium:
 Lain-lain

d. Terapi: (-)

29
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan lebih sering mengambil keputusan sendiri, dan setiap
masalah yang datang dapat ditoleransi dengan baik
b. Keadaan sejak sakit:
Klen mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap kondisi kesehatannya

2. Data Obyektif
a. Observasi
klien nampak cemas dan bertanya-tanya pada petugas tentang penyakit dan
perawatannya diRS

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah: Berbaring 173/11 mmHg
Duduk - mmHg
Berdiri tidak dikaji
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik:  Negatif  Positif
 HR 88x/menit

 Kulit: Keringat
dingin: tidak
Basah: -

c. Terapi (-)

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

Klien mengatakam dia orang yang percaya Allah denga agama Islam, sebelum sakit
rajin beribadah ke masjid
b. Keadaan sejak sakit:

Klien mengatakan aktivitas religinya tidak terganggu karena walaupun sakit klien masih
beribadah kepada Allah

30
2. Data Obyektif
a. Observasi
klien nampak selalu berdzikir dan berdoa

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( RUSDIANTO, S.Kep., Ns)

31
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Mei 2023 Hipertensi Nyeri Akut b.d
DS : peningkatan
Klien mengatakan nyeri tekanan vaskuler
kepala hingga tengkuk, serebral dan
Kerusakan vaskular pembuluh
pusing, lemas, mata iskemia
darah
berkunang-kunang saat
berdiri dan beraktifitas
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : seperti tertusuk-tusuk Perubahan struktur pembuluh
R : kepala bagian darah
belakang dan badan terasa
lemas
S : skala nyeri 5 (sedang)
T : Hilang timbul Vasokontriksi
DO :
-klien nampak lebih
banyak berbaring Gangguan sirkulasi ke otak
-klien nampak berbaring
dengan sesekali
memegang dan memijat
kepala bagian belakang Resistensi pembuluh darah otak
(melokalisir daerah nyeri)
TD :173/131, HR
:88x/menit, P:22x/menit,
SB:36,4, SpO2:97%
Nyeri kepala

Nyeri akut

32
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal, 1 Mei 2023

1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

33
 RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

TGL KEPERAWATAN (NOC)
1 Mei 2023 Nyeri akut b.d peningkatan a. Pain level
tekanan vaskuler serebral dan b. Pain Control Setelah diberikan
iskemia asuhan keperawatan 3×
24 jam, pasien melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengankriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (mampu
menggunakan teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam)
2. Melaporkan bahwa nyeri
Berkurang (Skala nyeri 5 menjadi
skala nyeri 1)
INTERVENSI ( NIC)
Pain management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(skala nyeri)
b. Ajarkan teknik non farmakologi seperti
teknik relaksasi nafas dalam
c. Memonitor Tekanan darah
d. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
e. Berikan terapi HE mengenai pola hidup
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI PARAF

TGL KEPERAWATAN

1 Mei Nyeri akut b.d 10.30 1. Melakukan pengkajian terhadap lokasi 17.00 S:
2023 peningkatan tekanan dan skala nyeri pasien
10.30 vaskuler serebral dan Hasil : a) Pasien mengatakan masih merasa
iskemia nyeri
a) Pasien mengatakan nyeri b) Pasien mengatakan masih merasa
didaerah belakang (oksipital) lemas
kepala c) P : Nyeri ketika beraktivitas
b) Skala nyeri 5 d) Q : tertusuk-tusuk
2. Melakukan pengukuran vital sign e) R : Oksipital kepala
10.40 sebelum tindakan relaksasi nafas f) S : skala nyeri 5 (sedang)
dalam, Hasil : TD : 170/100 mmHg g) T : Hilang timbul
N : 90×/ menit, P: 22×/ menit, SB: O:
36, 7°C - TD : 165/100 mmHg, N :90×/m, S
3. Mengajarkan teknik relaksasi :36°C, P : 22×/menit
nafas dalam Hasil : - Nampak pasien masih berbaring
Pasien nampak belum terlalu mengerti - Nampak pasien belum paham dengan
dalam melakukan nafas dalam sesuai cara nafasdalam yang benar (pasien
yang diajarkan menghembuskan nafas tidak melalui
4. Melakukan pengukuran tekanan mulut, tetapi melalui hidung)
darah dan menanyakan skala nyeri A : Masalah belum teratasi
setelah dilakukan tindakan nafas P : a) Monitor vital sign
dalam, Hasil : TD : 173/100 mmHg, b) Lanjutkan intervensi pelatihan
N: 100×/menit, SB: 36°C, P:22×/ relaksasi nafas dalam
menit c) Anjurkan pasien untuk tidak
Skala nyeri 5 banyak fikiran (HE)
5. Pemberian therapi, ramipril 2,5mg d) Lanjutkan pemberian terapi
 Hasil : sesuai anjuran dokter
a) Belum terdapat perubahan
penurunan tekanan darah
b) Pasien mengatakan masih lemas
c) Pasien nampak berbaring
memegang kepalanya

1. Melakukan pengukuran tekanan

2/5/23 Nyeri akut b.d 10.30 S:
darah dan skala nyeri sebelum
10.30 peningkatan tekanan 17.00 a) Pasien mengatakan nyeri yang
tindakan relaksasi nafas dalam
vaskuler serebral dirasakan sudah mula berkurang
dilakukan
dan iskemia b) P : Nyeri ketika
Hasil : TD : 158/90 mmHg, N: 90×/
beraktivitas
menit, P: 22×/ menit, S: 36°C
c) Q: Tertusuk-tusuk
Skala nyeri 5
d) R :Bagian oksipital (belakang
2. Mengajarkan teknik relaksasi
kepala)
nafas dalam Hasil : Pasien
e) S : Skala nyeri 4 (sedang)
nampak sudah mulai mengerti
f) T : Hilang timbul
tentang cara nafas dalam yang
benar
O:
3. Menjelaskan kepada pasien
- TTV: TD : 158/90 mmHg, N: 90×/
mengenai dampak jika banyak
menit, P: 22×/ menit, S: 36°C
fikiran, Hasil : Pasien nampak
- Pasien nampak sesekali sudah mulai
kooperatif ketika diberikan
mampu duduk
penjelasan mengenai dampak jika
- Nampak pasien sudah mulai mampu
 terlalu banyak fikiran
4. Menganjurkan pasien untuk lebih
sering menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam jika sedang
merasa nyeri dan cemas, meskipun
tanpa bimbingan, Hasil :
- Pasien nampak kooperatif
1. Melakukan pengukuran vital sign dan
3/5/23 Nyeri akut b.d menevaluasi kembali skala nyeri
09.00 peningkatan tekanan 09.00 pasien, hasil : TD : 150/90,
vaskuler serebral dan N:90x/mnt, SB:36, P:22, Spo2:98\
iskemia Skala nyer 1
2. Memberikan HE tentang pola hidup
sehat, dalam hal ini melakukan diet
rendah garam, mengurangi konsumsi
makanan berlemak dan membiasakan
untuk tidak merokok lagi
melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
A : Masalah teratasi sebagian,
P : Lanjutkan intervensi
- penggunaan nafas dalam
- Monitor vital sign pasien
- Pemberian therapi sesuai anjuran
dokter
17.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
P:-
Q: nyeri hampir tidak terasa
R :-
S:S1
T : Hilang timbul
O:
- TTV: TD : 140/90 mmHg, N: 90×/
menit, P: 22×/ menit, S: 36°C
- Pasien nampak sudah mulai mampu
berdiri
- Nampak pasien sudah mulai mampu
melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
A : Masalah teratasi sebagian,
P : Lanjutkan intervensi penggunaan nafas
dalam sebagai dischard planning