Nomor Formulir :

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

BADAN PENDAPATAN DAERAH
Jalan Alun-Alun Timur Nomor 3 Telp (0351) 453423
CARUBAN-63153

FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH (NPWPD)

SELF ASSESSMENT SYSTEM
PERHATIAN
1. Harap Diisi dengan huruf CETAK.
2. Beri tanda V pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan.

DIISI OLEH WAJIB PAJAK

DATA WAJIB PAJAK
1. Nama Wajib Pajak :
2. Alamat (Foto Copy Surat Keterangan Domisili/KTP Pemilik dilampirkan)
Jalan / No : Kabupaten :
RT/RW : Nomor Telepon :
Desa/Kelurahan : Kode Pos :
Kecamatan :
DATA OBYEK PAJAK
1. Nama Usaha/ Obyek :
2. Surat Izin yang dimiliki (Foto Copy Surat Izin harap dilampirkan)
Surat Izin Tempat Usaha Nomor : Tanggal :
Surat Izin........................ Nomor : Tanggal :
Surat Izin........................ Nomor : Tanggal :
Surat Izin........................ Nomor : Tanggal :
3. Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya)
4.1.1.01 Hotel 4.1.1.03 Hiburan Permanen
Jumlah Kamar : Insidental
Jenis/ Tipe Jumlah Harga/malam tontonan film
Double Bed : pagelaran kesenian,
Single Bed : musik, tari, dan/atau
............................ busana
............................ kontes kecantikan, binaraga
binaraga
Fasilitas Harga pameran
............................ diskotik, karaoke, klab
............................ sirkus, akrobat & sulap
............................ permainan bilyard&boling
pacuan kuda, kendaraan
bermotor
4.1.1.02 Restoran permainan ketangkasan
Jumlah Meja : panti pijat, refleksi, mandi
Jumlah Kursi : uap/spa
pusat kebugaran
pertandingan olahraga

4.1.1.06 MBLB 4.1.1.07 Parkir

(Mineral Bukan Logam dan Batuan)
Jenis MBLB kendaraan roda dua:
- asbes - pasir kuarsa - sepeda
- batu tulis - tanah liat - motor
- batu kapur - tawas kendaraan roda dua:
- batu apung - lain-lain - mobil penumpang
- batu permata - .............. - mobil barang
- marmer
- pasir dan kerikil

5. Alamat Lokasi Usaha

Jalan / No : Kabupaten :
RT/RW : Nomor Telepon :
Desa/Kelurahan : Kode Pos :
Kecamatan :

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap
dan jelas

......................,..........................
Wajib Pajak

(.................................................)