PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
J Kab. Demak, TeljJl.Pemuda 61 Bintoro Demak Kabupaten Demak. (0291) 685921
Email puskesmasdemakkota@gmail.com
Kode pos 59511

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DEMAK I

KABUPATEN DEMAK
NOMOR : 440/011.1/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM RUJUKAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI
TINGKAT PUSKESMAS DEMAK I
SEBAGAI UPAYA PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI
DI KABUPATEN DEMAK TAHUN 2015

KEPALA PUSKESMAS DEMAK I KABUPATEN DEMAK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat perlu
melakukan penataan penyelenggaraan pelayan kesehatan yang berjenjang dan
berkesinambungan melalui mekanisme alur rujukan yang efektif dan efisien, serta
berpedoman kepada system rujukan pelayanan kesehatan.

b. Bahwa system rujukan pelayanan kesehatan merupakan system penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertical maupun horizontal.

c. Bahwa ibu hamil risiko adalah ibu hamil dengan satu atau lebih faktor risiko baik
dari pihak ibu maupun janinnya yang dapat memberikan dampak kurang
menguntungkan bagi ibu maupun janinnya.

d. Bahwa kematian ibu adalah kematian yang terjadi pada ibu selama masa kehamilan
atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi
kehamilan, oleh setiap penyebab yang berhubungan dengan atau diperberat oleh
kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan atau incidental.

e. Bahwa kematian bayi adalah kematian yang terjadi saat setelah bayi lahir sampai
bayi belum berusia tepat 1 tahun.

f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b, c, d, dan e,

perlu menetapkan keputusan kepala puskesmas demak 1 tentang pembentukan tim
rujukan ibu hamil risiko tinggi tingkat puskesmas sebagai upaya penurunan angka
kematian ibu dan bayi di kabupaten demak tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang- undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran (Lembaran
Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republic Indonesia Nomor 4431).
 2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063).

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072).

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan peraturan
pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589).

5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Pelaksana Jaminan Social.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian urusan

pemerintah antara pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah
(Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737).

7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang System

Kesehatan Nasional.

8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

(Lembaran Negara RI Pada Tanggal 23 Januari 2013).

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 122).

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/menkes/per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor HK.02.04/1/92/12

Tentang Pedoman Rujukan Antar Rumah Sakit.

12. Keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

13. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 440/101 Tahun 2013 tentang
regionalisasi system rujukan pelayanan kesehatan dan penunjukan rumah sakit
rujukan provinsi jawa tengah.

14. Surat Keputusan Bupati Demak Nomor 440/02/2014 tentang penetapan rsud
sunan kalijaga sebagai rumah sakit rujukan kabupaten di kabupaten demak.

Memperhatikan :1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Nomor 440/096/2015
tentang system rujukan pelayanan kesehatan dikabupaten demak.
 2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Nomor 440/0…/2015
tentang satgas pengawas rujukan ibu hamil risiko tinggi dinas kesehatan kabupaten
demak sebagai upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi di kabupaten demak.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Rujukan Ibu Hamil Risiko Tinggi Tingkat Puskesmas
Demak I sebagai upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi di Kabupaten
Demak Tahun 2015 dengan susunan keanggotaan dan wewenang masing-
masing sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Rujukan Ibu Hamil Risiko Tinggi Tingkat Puskesmas Demak I sebagai
upaya penurunan AKI dan AKB di Kabupaten Demak tahun 2015
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Demak I Kabupaten Demak.

KETIGA : Tim Rujukan Ibu Hamil Risiko Tinggi Tingkat Puskesmas Demak I sebagai
upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi di Kabupaten Demak Tahun
2015 untuk menyampaikan hasil kerjanya kepada Kepala Puskesmas Demak
I, melalui bidan koordinator selaku Ketua Tim Rujukan Ibu Hamil Risiko
Tinggi Tingkat Puskesmas Demak I sebagai upaya penurunan angka
kematian ibu dan anak di Kabupaten Demak.

KEEMPAT : Hal- hal yang belum diatur dalam keputusan ini, akan ditetapkan kemudian\

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Demak
Pada tanggal : 1 September 2015

KEPALA PUSKESMAS
DEMAKI

dr. MUNARTO TRI CABANA

NIP : 19710426 200312 1 003

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
2. Kepala Kantor Perpustakaan Dan Arsip Kab. Demak
3. Arsip
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas
Demak 1
Nomor 440/ /2015
Tanggal

SUSUNAN TIM RUJUKAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI

TINGKAT PUSKESMAS DEMAK I
SEBAGAI UPAYA PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI
DIKABUPATEN DEMAK TAHUN 2015

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Karangawen II Kabupaten Demak

Ketua Tim : Bidan Koordinator Puskesmas Demak I

Tim Management : 1. Bidan Koordinator Puskesmas Demak I

Pelayanan Rujukan 2.Bidan Puskesmas Demak I
Tim Pelayanan : 1. Dokter Fungsional Puskesmas Demak I
Pemeriksaan Ibu Hamil 2.Petugas Laboratorium Puskesmas Demak I
Risiko Tinggi 3.Petugas Gizi Puskemas Demak I
4. Petugas BP Gigi Puskesmas Demak I
5. Petugas Poli Gigi Puskesmas Demak I
Tim Sarana Prasarana : 1. Ka Tu Puskesmas Demak I
Pelayanan Rujukan 2.Bendahara Puskesmas Demak I

Tim Tehnis Pelayanan : Bidan Desa Wilayah Binaan

Rujukan 1.Bidan Desa Bintoro.
2. Bidan Desa Kadilangu.
3. Bidan Desa Betokan.
4. Bidan Desa Singorejo.
5. Bidan Desa Kalicilik.
6. Bidan Desa Margohayo
Sopir Ambulance Puskesmas Demak I

Tim Promosi Kesehatan : Petugas Promosi Kesehatan Masyarakat Puskesmas Demak I

Pelayanan Rujukan

KEPALA PUSKESMAS
DEMAK I
KABUPATEN DEMAK

dr. MUNARTO TRI .C

NIP: 19710426 200312 1 003
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala
Puskesmas Demak I
Nomor 440/ /2015
Tanggal

TUGAS DAN WEWENANG TIM RUJUKAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI

TINGKAT PUSKESMAS DEMAK I
SEBAGAI UPAYA PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI
DIKABUPATEN DEMAK TAHUN 2015

NO KELOMPOK TUGAS DAN WEWENANG

KERJA
1. PENANGGUNG Bertanggung jawab terhadap semua kegiatan pelaksanaan rujukan yang
JAWAB dilakukan di puskesmas demak 1

2. KETUA TIM 1. Mengatur pelaksanaan kegiatan rujukan ibu hamil risiko tinggi di
PELAYANAN tingkat puskesmas (perencanaan kegiatan, pembagian tugas, pengaturan
RUJUKAN jadwal kegiatan)
2. Secara terjadwal melakukan koordinasi dengan RS rujukan untuk
memperkuat kerjasama pelayanan rujukan ibu hamil risiko tinggi dari
puskesmas ke RS
3. Melakukan pembinaan, supervisi dan monitoring evaluasi secara
berkala pelaksaan pelayanan rujukan ibu hamil risiko tinggi yang
berkualitas sesuai SOP

3. TIM 1. Membantu pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh ketua tim

MANAGEMEN 2. Merekap semua data ibu hamil risiko tinggi di semua wilayah
PELAYANAN puskesmas
RUJUKAN 3. Melaporkan data ibu hamil risiko tinggi ke dokter fungsional
puskesmas tembusan ke kepala puskesmas
4. Memberi feetback ke bidan desa, nama ibu hamil yang akan dibawa ke
puskesmas untuk diperiksa
5. Bertanggungjawab pada hasil pencatatan dan pelaporan semua kegiatan
rujukan ibu hamil risiko tinggi
6. Melakukan evaluasi hasil akhir persalinan ibu hamil risiko tinggi

4. TIM 1. Memberikan pelayanan pemeriksaan ibu hamil yang datang ke

PELAYANAN puskesmas sesuai dengan wewenangnya masing-masing
PEMERIKSAAN 2. Dokter fungsional melakukan klasifikasi jenis risiko tinggi,
IBU HAMIL pemeriksaan terkhir setelah dilakukan oleh tim medis/ paramedic,
RISIKO TINGGI memberikan diagnose ibu hamil tersebut harus di rujuk ke rs atau tidak
serta membuatkan surat rujukan ibu hamil risiko tinggi ke rs

5. TIM SARANA Memfasilitasi terhadap penyediaan bsarana prasarana rujukan ke RS

PRASARANA sesuai dengan tugas dan wewenangnya :
RUJUKAN

Ka TU :
1. Mengkoordinir kesiapan petugas jaga rujukan yang berangkat ke
RS saat kegiatan rujukan berlangsung
2. Menyiapkan keberadaan ambulance yang siap pakai untuk
merujuk
 3. Membantu memfasilitasi petugas jaga jika terjadi permasalahan
dalam kelengkapan sarpras, dan administrasi dalam penyelenggaraan
kegiatan rujukan

Bendahara :
1. Menyiapkan dana untuk kebutuhan BBM mobil ambulance
2. Melihat kelengkapan administrasi rujukan yang memakai BPJS/
jamkesmas/ SKTM

6. TIM TEHNIS Bidan desa :

PELAYANAN 1. Melakukan pencatatan semua ibu hamil di kohort inu hamil yang ada di
RUJUKAN wilayah desa masing-masing
2. Mengklasifikasi jenis risiko tinggi ibu hamil dan melaporkan ke tim
managemen rujukan
3. Menghubungi ibu hamil wilayah masing-masing yang akan di periksa
ke puskesmas dan mengecek kelengkapan administrasi ( Buku KIA,
Kartu SKTM/BPJS/Jamkesmas, KK, KTP, Surat Nikah)
4. Saat pelaksanaan jadwal rujukan ke puskesmas mendampingi dan atau
menjemput ibu hamil
5. Saat mendapat jadwal jadi petugas jaga rujukan, mencatat semua ibu
hamil yang akan dirujuk, mendampingi dan mengantar berangkat/ pulang
saat dibawa ke RS
6. Bidan pengantar setelah pulang dari RS, melaporkan hasil pemeriksaan
dan advis dokter spesialis RS ke dokter fungsional, bidan desa wilayah
masing-masing dan tembusan ke kepala puskesmas
7. Melakukan pantauan berkala ibu hamil risiko tinggi ke wilayah kerja
masing-masing

Sopir ambulance : Mengantar dan memulangkan ibu hamil yang dirujuk

ke RS dengan menggunakan ambulance puskesmas demak 1

7. TIM PROMOSI 1. Mensosialisasikan secara berkala pelaksanaan rujukan ibu hamil risiko
KESEHATAN tinggi ke lintas program terkait dan masyarakat
RUJUKAN 2. Membantu memfasilitasi puskesmas dalam upaya promosi kesehatan
ke masyarakat dengan kegiatan penyuluhan kasus risiko tinggi ibu hamil
dan upaya rujukan ke RS

KEPALA PUSKESMAS
DEMAK I
KABUPATEN DEMAK

dr. MUNARTO TRI.C

NIP ; 19710426 200312 1 003
 RUJUKAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI KE RS
No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas Demak I
STANDART Terbitan :
PRODUSER No. Revisi
OPERASIONAL Tanggal
mulai
berlaku :
PUSKESMAS DEBUT Halaman :
dr. Munarto Tri Caba
Nip:19710426 200312 1 003

PENGERTIAN Saat proses pengiriman pasien dari sarana kesehatan dasar ke tingkat
pelayanan yang lebih tinggi

TUJUAN 1. untuk mendapatkan pelayanan yang lebih optimal

2. mengurangi kepanikan dan kegaduhan yang tidak perlu dengan cara
menyiapkan rujukan terencana bagi yang membutuhkan

KEBIJAKAN Pelaksanaan rujukan berpedoman pada standart prosedur operasional

yang telah diterbitkan

REFERENSI Buku rujukan kegawatdaruratan maternal tahun 2014

PROSEDUR/ LANGKAH- 1. penemuan ibu hamil oleh bidan desa / tim jejaring tingkat desa
LANGKAH
2. penemuan ibu hamil oleh tim jejaring desa di laporkan ke bidan
desa wilayah masing-masing, dan penemuan ibu hamil oleh bidan
desa, data langsung di masukkan ke kohort ibu hamil

3. data ibu hamil dari bidan ataupun tim jejaring desa, semua dicatat
di kohort ibu hamil wilayah desa oleh bidan desa wilayah masing-
masing

4. bidan desa menentukan ibu hamil tersebut masuk kategori ibu

hamil normal atau risiko tinggi (potensi gawat, tanda bahaya atau
gawat darurat)

5. bidan desa melaporkan data ibu hamil risiko tinggi ke tim

managemen rujukan puskesmas

6. tim managemen rujukan puskesmas merekap semua data ibu hamil

risiko tinggi yang di laporkan oleh bbidan desa ke dalam buku rekap
tingkat puskesmas

7. tim managemen rujukan tingkat puskesmas melaporkan data rekap

ibu hamil risiko tinggi ke dokter fungsional puskesmas tembusan ke
kepala puskesmas

8. dokter fungsional puskesmas menentukan klasifikasi ulang ibu

hamil risiko tinggi yang perlu dibawa ke puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan melaporkan ke tim managemen rujukan
puskesmas
9. tim managemen rujukanpuskesmas memberitahu ke bidan desa
daftar nama ibu hamil risiko tinggi yang perlu dibawa ke puskesmas
untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter fungsional

10. bidan desa menghubungi nubu hamil yang akan dibawa ke

puskesmas

11. bidan desa menyampaikan ke ibu hamil yang mempunyai kartu

BPJS (PBI/ Non PBI) untuk menyiapkan kelengkapan administrasi
diri untuk rujukan (KK, KTP, Surat Nikah, dan kartu BPJS)

12. bidan desa menyampaikan ke ibu hamil yang tidak mempunyai

asuransi kesehatan (BPJS), jika dalam rujukan ke RS, perlu biaya
pemeriksaan ibu hamil untuk bisa mempersiapkan dananya sendiri.
Dan jika ibu hamil tersebut benar-benar tidak mampu membiayai
sendiri, ibu hamil sebelum ke RS untuk minta surat keterangan tidak
mampu ke desa lebih dahulu (terbiayai oleh Jamkesda)

13. ibu hamil datang sendiri ke puskesmas dan atau bidan desa
menjemput ibu hamil risiko tinggi ke puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan oleh dokter fungsional puskesmas

14. ibu hamil dilakukan pemeriksaan oleh dokter fungsional

puskesmas, di tentukan diagnose dan keputusan untuk di rujuk ke RS /
tidak di rujuk, cukup diperiksa oleh dokter fungsional puskesmas

15. dokter fungsional membuatkan surat rujukan bagi ibu hamil yang
perlu dirujuk untuk RS

16. bidan pengantar rujukan menulis semua daftar nama ibu hamil
yang perlu dirujuk dalam buku rujukan ke RS

17. sopir ambulance menyiapkan mobil ambulance dan kelengkapan

rujukan mobil ambulance

18. bendahara puskesmas menyiaapkan dana untuk biaya BBM

ambulance saat merujuk

19. ibu hamil dirujuk ke RS dengan membawa surat rujukan dan

kelengkapan administrasi ( bagi yang ikut asuransi BPJS baik PBI /
Non PBI) dengan ambulance diantar oleh bidan piket jaga pengantar
rujukan

20. sampai di RS, bidan pengantar mendaftarkan ibu hamil yang

dibawa ke pendaftaran loket RS, selanjutnya ditunggui sampai dengan
diperiksa dokter

21. ibu hamil diperiksa dokter RS, bidan pengantar mendampingi

diruang periksa, saat pemeriksaan dokter

22. bidan pengantar mencatat advis / saran dokter RS, tentang hasil
pemeriksaan dan RTL tindakan yang akan dilakukan
23. bidan pengantar mendampingi ibu hamil saat pulang ke
puskesmas

24. bidan pengantar melaporkan hasil pemeriksaan dan advis dokter

spesialis RS ke dokter fungsional, bidan desa wilayah masing-masing
dan tembusan ke kepala puskesmas

25. bidan desa melakukan pemantauan berkala ibu hamil risiko tinggi
di wilayah kerja masing-masing