SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Lengkap Tempat, Tgl Lahir NIK Alamat Tanda Tangan

1. BIJI Amaholu, 17-07-1970 8106021709700001 Dusun Amaholu

2. HUSEN YUSUF Amaholu, 05-08-1980 8106080508800001 Dusun Amaholu

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : RUSMIN

Tempat/Tanggal Lahir : Amaholu, 21 Desember 1973
Alamat : Dusun Amaholu, Desa Luhu, Kec. Huamual
No KTP : 8106022112730001
No HP : 081240126063

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima insentif staf penghulu mesjid Raudhatul Jannah dusun Amaholu di kantor desa
Luhu.

Hal-hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi tanggung jawab
dari Pemberi Kuasa sepenuhnya. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amaholu, 23 Desember 2022

Penerima Kuasa

Materai
Rp 10.000

RUSMIN