Pedoman Tata Naskah Dinkes Sidoarjo

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono No. 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051, 031-8968736
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website :sidoarjokab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

Nomor : 188.4/18/438.5.2/2023
TENTANG
TAMBAHAN LAMPIRAN PADA PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI DAN TATA NASKAH FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DI KABUPATEN SIDOARJO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO,
Menimbang : a. bahwa telah disusun kebijakan tentang Panduan

Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Tata Naskah
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten
Sidoarjo;
b. bahwa Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
dan Tata Naskah perlu disusun lampiran format
pengetikan pada setiap dokumen;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
tentang Tambahan Lampiran Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama di Kabupaten Sidoarjo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2009 tentang Kesehatan;
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
8. Peraturan Menteri PAN dan Rb Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Perubahan Permenkes Nomor 99
Tahun 2015);
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perijinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan;
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 29 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bupati Sidoarjo Nomor 30 Tahun 2020;
14. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo Nomor 188.4/113/438.5.2/2022 tentang
Perubahan Kesatu Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi dan Tata Naskah Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Kabupaten Sidoarjo.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TAMBAHAN LAMPIRAN PADA PANDUAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI DAN TATA NASKAH
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI
KABUPATEN SIDOARJO.
hukum yang sah.
Kesatu : Format penyusunan dokumen akreditasi dan tata
naskah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di
Kabupaten Sidoarjo sesuai dengan panduan
sebagaimana terlampir.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 16 Februari 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN,
FENNY APRIDAWATI
hukum yang sah.
PEDOMAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………
Jl. ……………….. Kode Pos ……………
Telepon………………
email : ……………… website : www.sidoarjokab.go.id
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas nikmat Tuhan Yang Maha Esa, yang melimpahkan...........
Sidoarjo, ……….. 2023
Ttd Kepala Puskesmas
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG .......................................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................... 1
C. SASARAN .......................................................................................................... 1
D. DASAR HUKUM ................................................................................................. 2
BAB II DOKUMENTASI ...................................................................................................4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ............................................................ 4
1. Dokumen Internal ........................................................................................... 4
2. Dokumen Eksternal ........................................................................................ 4
B. Jenis Dokumen Puskesmas............................................................................. 4
1. Dokumen Induk .............................................................................................. 4
2. Dokumen Terkendali ...................................................................................... 4
3. Dokumen Tidak Terkendali ............................................................................. 4
4. Dokumen Kadaluwarsa .................................................................................. 5
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan .......................................................... 5
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:........................................................ 5
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): .................................. 5
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) .................................... 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN ................................................................................7
A. KEBIJAKAN ....................................................................................................... 7
1. TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN SECARA UMUM ............................... 7
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN .......................................... 7
B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS
(RSB) ........................................................................................................................ 9
C. RENCANA BERBASIS ANGGARAN (RBA) ................................................... 13
D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK) ............................................................ 14
E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) ............................................. 14
F. MANUAL MUTU ............................................................................................... 15
G. PEDOMAN/PANDUAN..................................................................................... 17
H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM ......................................... 20
I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) ........................................... 22
1. TATA NASKAH SOP SECARA UMUM ........................................................ 22
iii
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SOP .................................................... 22
J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ........................................... 28
K. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM/ KEGIATAN/
INDIKATOR ............................................................................................................ 30
L. LEMBAR HARIAN KERJA .............................................................................. 30
M. SURAT PERJALANAN DINAS ........................................................................ 31
N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS ............................. 32
O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP...................................... 33
P. REKAM IMPLEMENTASI................................................................................. 36
BAB IV REFERENSI ......................................................................................................37
LAMPIRAN ....................................................................................................................38
iv
DAFTAR LAMPIRAN
1. Contoh SK ..................................................................................... 38
2. Contoh KAK / KAP ........................................................................ 40
3. Contoh SOP .................................................................................. 46
4. Contoh Notulen.............................................................................. 49
5. Contoh Daftar Hadir....................................................................... 51
6. Contoh Undangan......................................................................... 52
7. Contoh Surat Tugas....................................................................... 54
8. Contoh SPD................................................................................... 55
9. Nota Dinas..................................................................................... 57
10. Notulen.......................................................................................... 61
11. Telaahan Staff............................................................................... 65
12. Cover............................................................................................. 68
13. Form Monitoring Dan Evaluasi ..................................................... 69
14. Form Persetujuan Tindakan Medis……........................................ 70
15. Rencana Usulan Kegiatan ........................................................... 71
16. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ............................................... 72
17. Lembar Harian Kerja .................................................................... 73
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Administrasi Manajemen Puskesmas .................. adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
dalam proses implementasi Administrasi Manajemen Puskesmas ..................
merupakan hal penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-
fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Administrasi Manajemen Puskesmas
.................. secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Penyelenggaraan naskah dinas dapat dilakukan secara manual atau secara
elektronik sesuai dengan aturan yang berlaku. Agar Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata
Naskah Puskesmas ...................
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi
tata naskah seluruh dokumen.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas .................. dalam menyusun
dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penyelenggaraan kegiatan.
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
1
2. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
3. Koordinator Upaya Kesehatan
4. Bagian Tata Usaha
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
Kesehatan Jiwa;
Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015 – 2019;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
tentang Klinik;
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 –2019;
23. Peraturan Bupati No. 29 Th. 2010 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebagaimana telah dirubah beberapa kali,
terakhir Peraturan Bupati No. 30 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2010.
24. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Nomor
188.4/113/438.5.2/2022 tanggal 15 Desember 2022 tentang Perubahan
Kesatu Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi dan Tata Naskah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Nomor 440/10/404.5.2/2017 di Kabupaten Sidoarjo.
3
BAB II
DOKUMENTASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
penyelenggaraan kegiatan.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas .................. dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas ..................
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan.
B. Jenis Dokumen Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas yang telah diunduh
melalui aplikasi e-buddy. Dokumen ini memiliki stempel basah “Dokumen
Induk”.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggung jawab Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan setelah 5 tahun dengan disertai berita acara.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Rencana Strategis (RENSTRA) 5 tahun / Rencana Strategi Bisnis (RSB);
c. Rencana Berbasis Anggaran (RBA);
d. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
e. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
f. Pedoman/manual mutu (Pedoman Peningkatan Mutu);
g. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
h. Kerangka Acuan Kegiatan;
i. Standar Operasional Prosedur (SOP);
j. Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan);
c. Plan of Action (POA);
d. Standar operasional prosedur (SOP);
e. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK;
f. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM;
g. Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis;
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Formulir Persetujuan Tindakan Medis;
5
f. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
g. Formulir Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotokopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
1. TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN SECARA UMUM
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 ( WIDTH : 21,5 cm HEIGHT :
33,0 cm) berat 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2,5 cm, atas 2,5 cm
dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, rata kanan kiri (justify) dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Bookman Old Style ukuran huruf 12. Untuk penulisan
dalam tabel menggunakan ukuran huruf 10.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas ..................
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas .................. yaitu 188.4/…………….
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
˗ Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatankeputusan,
˗ Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
7
˗ Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;),
˗ Akhir point dari konsideran menimbang harus berisi “bahwa
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, b, ….. dan huruf ….., perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang ………….(Judul SK) Puskesmas
..................;”
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Hirarki tata perundangan :
UUD 1945, Ketetapan MPR, UU/Perpu, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Desa
2. Diktum : ( cek kembali buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi)
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU : “Kebijakan ……….(Sesuai Judul SK), sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.”
KEDUA : “Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana
mestinya.” dst
8
b. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis dengan gelar, dan
pangkat dan NIP Kepala Puskesmas ..................
c. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas ..................
d. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
.................. yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menanda
tangani ditulis tanpa gelar.
B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS

(RSB)
Dokumen Rencana Lima Tahunan merupakan dokumen yang berisi rencana
strategi bisnis lima tahunan atau dapat dikatakan sebagai acuan rencana jangka
panjang. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
9
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunanrencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yangdiperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
10
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
Rencana Strategi Bisnis (RSB) merupakan dokumen untuk memandu dan

mengendalikan arah gerak serangkaian prioritas pengembangan Puskesmas dan
mitra kerja sehingga dapat bergerak searah dan bersinergis mencapai visi yang telah
dicanangkan. RSB akan diterjemahkan dalam penyusunan anggaran tahunan yang
tertuang dalam dokumen RBA setiap tahun anggaran. RSB meliputi:
BAB I. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
3. PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP
3.1 PENGERTIAN
3.2 RUANG LINGKUP
4. KONSEP DASAR
5. METODOLOGI
BAB II PROFIL PUSKESMAS
1. SEJARAH PUSKESMAS
2. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS ..................
3. HUBUNGAN DPRD, DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS ..............
4. KEADAAN GEOGRAFIS
5. LUAS WILAYAH
6. KEADAAN IKLIM
7. KEPENDUDUKAN
7.1 JUMLAH DAN LAJU PERTUMBUHAN PENDUDUK
7.2 PERSEBARAN DAN KEPADATAN PENDUDUK
8. KOMPOSISI PENDUDUK
9. MATA PENCAHARIAN PENDUDUK
9.1 DIAGRAM I
9.2 DEPENDENSI RASIO
9.3 SARANA PENDIDIKAN
9.4 AGAMA
10. LINGKUNGAN
11. JENIS LAYANAN
11
12. KONDISI SARANA DAN PRASARANA
13. PENCAPAIAN KINERJA 3 TAHUN TERAKHIR
BAB III VISI MISI
1. VISI PUSKESMAS
2. MISI PUSKESMAS
BAB IV STRATEGI
1. ANALISIS LINGKUNGAN BISNIS
1.1 POSISI PUSKESMAS
1.2 ANALISA LINGKUNGAN STRATEGIS
2. SIMPULAN HASIL ANALISIS SWOT
2.1 STRATEGI KEKUATAN PELUANG (SO)
2.2 STRATEGI KELEMAHAN PELUANG (WO)
2.3 STRATEGI KEKUATAN ANCAMAN (ST)
2.4 STRATEGI KELEMAHAN ANCAMAN (WT)
3. ANALISA MASALAH
3.1 IDENTIFIKASI MASALAH
3.2 KESENJANGAN PENCAPAIAN TEHADAP TARGET
3.3 MENETAPKAN PRIORITAS
4. MERUMUSKAN MASALAH
4.1 SASARAN DAN INISIATIF STRATEGIK
4.1.1 KEBIJAKAN DASAR
4.1.2 SASARAN STRATEGIS
BAB V PROGRAM PUSKESMAS
1. PROGRAM
1.1 PROGRAM KERJA
2. RENCANA INVESTASI
3. RENCANA PENDAPATAN DAN PEMBIAYAAN 5 TAHUN
4. PROYEKSI KEUANGAN
4.1 PROYEKSI NERACA
4.2 PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS
4.3 PROYEKSI LAPORAN AKTIFITAS / OPERASIONAL
BAB VI PROSEDUR PELAKSANAAN DAN AKUNTABILITAS PROGRAM
1. PERENCANAAN
2. PELAKSANAAN
3. PELAPORAN
BAB VII PENUTUP
12
C. RENCANA BERBASIS ANGGARAN (RBA)
RBA adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang berisi
program, kegiatan, standar pelayanan minimal, target kinerja dan anggaran BLUD.
RBA meliputi :
I. ANGGARAN PENDAPATAN
1. JASA LAYANAN
2. HIBAH
3. PENDAPATAN KERJASAMA
4. ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
5. LAIN LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SYAH
II. ANGGARAN BELANJA
1. BELANJA OPERASI
a. BELANJA PEGAWAI
b. BELANJA BARANG DAN JASA
c. BELANJA BUNGA
d. BELANJA OPERASIONAL LAIN
2. BELANJA MODAL
a. BELANJA TANAH
b. BELANJA PERALATAN DAN MESIN
c. BELANJA GEDUNG DAN BANGUINAN
d. BELANJA JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
e. BELANJA ASET TETAP LAINNYA
f. BELANJA ASET LAINNYA
III. ANGGARAN PEMBIAYAAN
1. PENERIMAAN PEMBIAYAAN
2. PENGELUARAN PEMBIAYAAN
IV. RINGKASAN RBA PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN
1. PENDAPATAN
2. BELANJA
3. PEMBIAYAAN
V. LAMPIRAN
1. TRANSAKSI PENERIMAAN KAS BLUD TAHUN SEBELUMNYA
2. TRANSAKSI PENGELUARAN KAS BLUD TAHUN SEBELUMNYA
3. TRANSAKSI PENGELUARAN KAS APBD TAHUN SEBELUMNYA
4. TRANSAKSI PENERIMAAN BARANG DARI DINAS KESEHATAN TAHUN
SEBELUMNYA
5. DATA PENYESUAIAN TAHUN SEBELUMNYA
6. KERTAS KERJA LAPORAN KEUANGAN
13
7. LAPORAN PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN BLUD TAHUN
SEBELUMNYA
8. LAPORAN REALISASI ANGGARAN TAHUN SEBELUMNYA
9. LAPORAN PERUBAHAN SISA ANGGARAN LEBIH TAHUN BERJALAN
10. NERACA TAHUN BERJALAN
11. LAPORAN OPERASIONAL TAHUN BERJALAN
12. LAPORAN ARUS KAS TAHUN BERJALAN
13. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS TAHUN BERJALAN
14. LAPORAN REALISASI ANGGARAN TAHUN BERJALAN
D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK)

Rencana Usulan Kegiatan adalah rencana usulan kegiatan Puskesmas yang
disusun pada tahun tertentu untuk kegiatan 1 tahun selanjutnya (N+1).
I. PENDAHULUAN:
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS, DAN TATA NILAI
II. ANALISIS SITUASI:
A. DATA
B. ANALISIS MASALAH
III. MATRIKS RUK DAN NARASINYA
IV. EVALUASI
V. PENUTUP
E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan adalah dokumen yang memuat Plan of Action
(PoA) setelah mengetahui alokasi dana yang disetujui setelah pengusulan RUK.
RPK berupa tabel yang memuat beberapa hal sebagai berikut:
1. Upaya
2. Kegiatan
3. Sasaran
4. Target
5. Volume Kegiatan
6. Rincian Kegiatan
7. Lokasi
8. Tenaga
9. Jadwal
10. Biaya
14
F. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
15
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
16
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
G. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
1. TATA NASKAH PEDOMAN/PANDUAN SECARA UMUM
17
menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel
menggunakan ukuran huruf 10.
Halaman awal panduan diberi cover yang berisi judul panduan ditulis huruf tebal
menggunakan tipe huruf arial ukuran huruf 14-18 (tergantung panjangnya judul)
memakai huruf kapital, ditengah halaman cover diberi logo Puskesmas ukuran
5 x 5 cm, dan di bawah sendiri berisi alamat Puskesmas .................. dan tahun
penyusunan.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
18
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sampul
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
REFERENSI
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
19
BAB IV DOKUMENTASI
REFERENSI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang diperlukan
untuk penyelenggaraan kegiatan.
H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 ( WIDTH : 21,5 cm HEIGHT
: 33,0 cm) berat 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2,5 cm, atas 2,5 cm dan
bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Arial
ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel menggunakan ukuran huruf 10.
Diberi kop sesuai Kop SK.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
20
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
21
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepadasiapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Ditandatangani oleh Koordinator Pelayanan, PJ dan Kapus.
I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. TATA NASKAH SOP SECARA UMUM
menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel
menggunakan ukuran huruf 10.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SOP
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
22
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
8) Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
9) Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
e. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
f. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
23
g. Format SOP
Format SOP yang digunakan di Puskesmas .................. mengacu pada
buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan dan penomoran
sesuai dengan ketentuan penggunaan aplikasi https://e-
buddy.sidoarjokab.go.id/.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a. Puskesmas:
b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis perubahan
a. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Di Puskesmas .................., logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten Sidoarjo hitam putih , dan lambang
Puskesmas hitam putih
24
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen sesuai dengan penomoran pada aplikasi
https://e-buddy.sidoarjokab.go.id/ yaitu kode masalah kesehatan
(440)/nomor urut SPO)/kode instansi/tahun SOP disusun. Jeni
penomoran dipilih Standar Operasional Prosedur (SOP).
Contoh: 440/23/438.5.2/2023
Point ketiga di isi nomer kode program : Diisi Nomer Urut SOP
d) No. Revisi: diisi dengan nomor. Misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, dan seterusnya.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas ..................: diberi tandatangan
Kepala Puskesmas, nama jelas dan NIP Kepala Puskesmas
...................
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas .................. yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur : berisi alat dan bahan
6. Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
25
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut: ganti sesuai pedoman
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
10. Dokumen Terkait
11. Rekam Historis Perubahan : Berisi nomor, Yang dirubah, Isi
Perubahan, Tanggal Mulai Diberlakukan
b. Syarat penyusunan SOP:

26
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
27
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien. Adapun susunan formulir
tersebut adalah sebagai berikut:
28
1. Identitas pasien, meliputi:
a. Nama
b. Tanggal lahir
c. Umur
d. Alamat
e. Jenis kelamin
f. Nomor rekam medis
Identitas pasien ini dapat ditulis, diketik, atau berupa stiker kertas yang terbaca
jelas.
2. Nama tindakan.
3. Nama dokter pelaksana tindakan.
4. Nama pemberi informasi.
5. Nama pemberi informasi/pemberi persetujuan.
6. Tanggal dan jam diberikan informasi.
7. Jenis informasi, antara lain:
a. Diagnosis
b. Dasar Diagnosis
c. Tindakan Medis
d. Indikasi Tindakan
e. Tata Cara
f. Tujuan
g. Risiko
h. Komplikasi
i. Prognosis
8. Pernyataan pemberi informasi.
9. Pernyataan penerima informasi.
10. Pernyataan setuju atau menolak tindakan medis.
11. Alternatif pelayanan kesehatan bila dilakukan tindakan medis.
12. Pernyataan oleh penerima informasi mengenai manfaat, risiko, dan komplikasi
yang mungkin timbul setelah tindakan medis dilakukan.
13. Lokasi, tanggal, dan jam pemberian informasi telah diberikan dan
disetujui/ditolak.
14. Tanda tangan saksi, pemberi informasi, dan penerima informasi (yang
menyatakan).
29
K. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM/ KEGIATAN/
INDIKATOR
Monitoring dan evaluasi program/kegiatan/indikator wajib dilaksanakan oleh
Puskesmas secara berkali baik setiap bulan, tribulan, maupun tiap semester. Hal
ini bertujuan untuk mengetahui keberhasilan upaya yang dilakukan untuk
mencapai target sehingga mempengaruhi output serta outcome dari adanya
program/kegiatan tersebut.
Adapun susunan formulir monitoring dan evaluasi
program/kegiatan/indiaktor adalah sebagai berikut:
1. Judul indikator/kegiatan/program.
2. Target, yaitu angka, jumlah, atau persentase yang diupayakan tercapai.
3. Capaian, yaitu angka atau, jumlah, atau persentase yang telah diupayakan.
4. Kendala, yaitu hambatan atau yang ditemui saat melaksanakan upaya untuk
mencapai target.
5. Rencana Tindak Lanjut, yaitu langkah-langkah yang akan dilakukan untuk
menyelesaikan hambatan dan permasalahan sehingga upaya mencapai target
dapat dilakukan dengan optimal.
6. Tindak Lanjut, yaitu rincian rencana tindak lanjut yang meliputi:
a. Pelaksana, yaitu orang yang bertanggungjawab dan melaksanakan tindak
lanjut.
b. Cara melaksanakan, yaitu metode, cara, alat dan bahan yang digunakan
saat melaksanakan tindak lanjut.
c. Jadwal, yaitu waktu pelaksanaan tindak lanjut.
Formulir monitoring dan evaluasi ini ditandatangani beserta nama terang
oleh Koordinator/ Pemegang Program/ Pelaksana Kegiatan, kemudian
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Upaya, serta mengetahui Kepala
Puskesmas. Hal ini sebagai bukti bahwa setiap monitoring dan evaluasi yang
dilakukan telah dilaporkan secara berjenjang dengan baik.
L. LEMBAR HARIAN KERJA

Lembar harian kerja adalah lembar yang beriisikan laporan yang dibuat oleh
seorang pelaksana yang mana berisi mengenai uraian kegiatan yang telah
dilakukan dalam satu hari tersebut.
Lembar harian kerja berisikan :
1. Nama
2. Unit Kerja
3. Hari dan tanggal
4. Aktivitas
30
5. Jam Mulai dan Selesai Aktivitas
6. Keterangan
7. Ditanda tangani oleh pembuat laporan dan disahkan oleh atasan langsung.
M. SURAT PERJALANAN DINAS

A. Susunan
Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
1. Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Tulisan “Lembar ke…” di sebelah kanan atas, diisi romawi I;
b. Tulisan “Kode No.” diketik dibawah kata “Lembar ke ...”;
c. Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No...”;
d. Tulisan “Surat Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi
naskah;
e. Tulisan “(SPD)” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perjalanan
Dinas“.
B. Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

1. Nama Jabatan Struktural Pejabat Pembuat Komitmen SKPD;
2. Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas;
3. Pangkat dan Golongan, Jabatan, Tingkat menurut peraturan
perjalanan pegawai yang diberi perintah;
4. Maksud Perjalanan Dinas;
5. Alat angkut yang digunakan;
6. Tempat berangkat dan tempat tujuan;
7. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
8. Pengikut perjalanan dinas;
9. Instansi dan mata anggaran;
10. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang melaksanakan
perjalanan dinas dari pejabat yang d datangi. Dalam Keterangan lain- lain
dapat diuraikan hal-hal keadaan atau kondisi tertentu yang menyebabkan
lama perjalanan dinas berbeda dengan Surat Perintah Tugas.
C. Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Tanda tangan pejabat serta nama jelas Pejabat Pembuat Komitmen;
4. Stempel Jabatan/Stempel Instansi.
31
D. Bagian Lembar II Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1. Tulisan “SPD No : …” di sebelah kanan atas;
2. Tulisan “Berangkat dari (tempat kedudukan)” diketik dibawah kata “SPD
No.”;
3. Tulisan “Pada tanggal” diketik dibawah kata “Berangkat dari (tempat
kedudukan)”, diisi tanggal mulai keberangkatan;
4. Tulisan “Ke” diketik dibawah kata “Pada tanggal”, diisi nama Kota tujuan;
5. Subbagian identitas pejabat tempat pelaksanaan perjalanan dinas. Diisi
6. Nama Kota Tujuan, tanggal Tiba dan Berangkat dari Kota Tujuan, Nama
7. Jabatan, Nama Pejabat dan Nomor Identitas Pegawai (apabila ada), serta
8. Stempel instansi tempat pelaksanaan perjalanan dinas;
9. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
11. Tanda tangan pejabat serta nama jelas Pejabat Pembuat Komitmen;
12. Stempel Jabatan/Stempel Instansi.
E. Penandatanganan.
1. SPD ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen perangkat daerah
bersangkutan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;
2. SPD yang telah ditandatangani oleh PPK wajib ditandatangani juga oleh
pejabat di tempat pelaksanaan Perjalanan Dinas atau pihak terkait yang
menjadi Tempat Tujuan Perjalanan Dinas.
N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS

Naskah dinas elektronik dapat dilakukan pengabsahan dan autentifikasi
melalui pemeriksaan dan persetujuan, dan penggunaan tanda tangan elektronik.
Pemeriksaan dan persetujuan merupakan proses pengabsahan dan autentikasi
naskah dinas elektronik oleh pejabat yang berwenang. Adapun penggunaan tanda
tangan elektronik merupakan persetujuan penandatanganan atas naskah dinas
elektronik yang ditandatangani dengan tanda tangan elektronik tersebut.
Kewenangan penandatanganan naskah dinas berlaku secara mutatis
mutandis terhadap ketentuan kewenangan penandatanganan naskah dinas
elektronik. Naskah dinas hasil digitalisasi dan naskah dinas elektronik dari luaran
sistem elektronik yang dibubuhi tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hukum
yang sah dan autentik. Tanda tangan elektronik yang terdapat dalam naskah dinas
elektronik berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas identitas
Penandatanganan dan keutuhan serta keautentikan informasi elektronik.
32
Seluruh tanda tangan elektronik menggunakan format Quick Response Code
(QR Code), merupakan kode matriks yang berfungsi untuk membaca naskah dinas
elektronik disertai dengan logo penerbit sertifikat elektronik. Untuk
penandatanganan oleh Bupati/ Wakil Bupati dengan format tulisan “Ditandatangani
secara elektronik oleh” dan “Nama Kepala Puskesmas”, sedangkan
penandatangan oleh Perangkat Daerah dengan format tulisan “Ditandatangani
secara elektronik oleh” dan “nama pejabat”, “pangkat” serta “NIP” yang
menandatangani naskah dinas elektronik dibubuhkan di sebelah kanan QR Code
pejabat yang berwenang. Logo penerbit sertifikat elektronik beserta informasinya
ditempatkan pada catatan kaki/ footnote. Format tanda tangan elektronik sebagai
berikut :
O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi,
dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim
mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
33
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2. Penomoran Bab/ Sub Bab adalah sebagai berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
3. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

4. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
5. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
34
Tata Cara Pendistribusian dokumen, antara lain:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
6. Menarik dokumen lama apabila dokumen tersebut adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
7. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
8. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
9. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan Bagian Tata Usaha Puskesmas.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja. Bagian Tata Usaha Puskesmas
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
10. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
11. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
35
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
P. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
Antara lain undangan/nota dinas, daftar hadir, notulensi, dokumentasi atau foto
kegiatan, dan dokumen bukti implementasi lainnya sesuai dengan program atau
kegiatan yang dilakukan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas .................. dilengkapi

dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
36
BAB IV
REFERENSI
1. Peraturan Bupati No. 29 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
2. Peraturan Bupati No. 28 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Perbup No. 29 Tahun
2010.
3. Peraturan Bupati No. 52 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Perbup No. 29
Tahun 2010.
4. Surat Edaran Tentang Kode Wilayah, Nomenklatur/Titelatur Dan Kode Masalah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
6. Peraturan Bupati No. 29 Th. 2010 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebagaimana telah dirubah beberapa kali, terakhir
Peraturan BUpati No. 30 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati
Nomor 29 Tahun 2010.
37
LAMPIRAN
Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………
Jl. ……………. Pos. …………..
Telepon : …………….
E-mail : ……………. website : ……………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ..................

NOMOR :
TENTANG
.........................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ..................,
Menimbang : a. bahwa.......................................................;
b. bahwa.......................................................;
c. bahwa dengan diterbitkannya Regulasi ……………
Ditambahkan bila
tentang……………, perlu dilakukan perubahan ada Regulasi baru
kebijakan Kepala Puskesmas ..................;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a,b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang ......................... Puskesmas ..................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Negara;
2. Ketetapan MPR;
3. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah; Tingkatan Dasar Hukum yang
4. Peraturan Presiden; Lebih Tinggi dan terupdate di
dahulukan
5. Peraturan Menteri;
6. Peraturan Daerah atau Provinsi;
7. Peraturan Daerah Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .................. TENTANG

........................................................................
KESATU : ...........................................................................................................
Ditambahkan bila
ada Revisi
38 Kebijakan
KEDUA : Dengan berlakunya Surat Keputusan Kepala Puskesmas
.................. Nomor : …………………. tentang …………….
Maka SK Nomor : ……………. tentang ………….. dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 20….
KEPALA PUSKESMAS,
CONTOH NAMA
(tanpa gelar dan NIP)
39
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan Program

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………..
Jl. ………………. Kode Pos. ………….
Telepon : …………….
E-mail : …………………. website : ………………
KERANGKA ACUAN PROGRAM

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS ..................
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini
terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas
.................. yaitu terwujudnya Puskesmas .................. sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan menuju masyarakat sehat, mandiri, sejahtera dan Inovatif. Sesuai dengan
tata nilai UPT Puskesmas .................. yang telah ditetapkan yaitu Orientasi
pelayanan, Komitmen, Disiplin, Integritas dan Kerjasama atau disingkat “OK DI
Kerjasama”.
II. LATAR BELAKANG

Puskesmas .................. terletetak di wilayah kecamatan .................. yang
terdiri dari 15 desa dengan jumlah penduduk …….. jiwa, …… ibu hamil, …. balita,
…. anak pra sekolah dan …. lansia berdasarkan data penduduk tahun 2019.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2018 jumlah kunjungan bumil
yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2019 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2019.
40
I. TUJUAN :
A. Tujuan umum : meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya
kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
ksehatan gigi dan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
mulut ibu hamil
Rujukan
B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut anak pra
sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Penyuluhan
ksehatan gigi dan
mulut Lansia
Rujukan
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

Kegiatan Pelaksana Lintas program Lintas sector
NO ket
Pokok Program UKGM terkait terkait
A Pemeriks ˗ Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber
aan rencana ˗ Menyusun ˗ Mengkoord pembiayaan
ksehatan kegiatan jadwal inir Bumil BOK KIA
gigi dan ˗ Koordinasi kegiatan ada untuk
mulut ibu dengan LP/LS pemeriksaa diperiksa
hamil
n kes. Gigi & kesehatan
˗ Menentukan
Mulut bagi gigi & mulut
tempat dan
Ibu hamil
waktu ˗ Memantau
pada saat
pelaksanaan kesehatan
pelaksanaa
kegiatan gigi & mulut
n kelas Bumil
˗ Menyiapkan Bumil
form laporan &
Rujukan
41
˗ Menyiapkan
bahan
penyuluhan
˗ Menyiapkan alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
˗ Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriks ˗ Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
aan rencana ˗ Menyusun ˗ Mengkoor pembiayaan
Kesehata kegiatan jadwal dinir anak BOK Gizi
n ˗ Koordinasi kegiatan ada prasekola
gigi dan dengan LP/LS pemeriksaan h untuk
mulut kes. Gigi & diperiksa
˗ Menentukan
anak pra Mulut bagi kesehatan
tempat dan
sekolah Balita pada gigi &
waktu
saat mulut di
pelaksanaan
pelaksanaan posyandu
kegiatan
penimbanga ˗ Memantau
˗ Menyiapkan n Balita kesehatan
form laporan & Posyandu
Rujukan gigi &
˗ Menyusun mulut anak
˗ Menyiapkan jadwal yang BGM
bahan pemeriksaan dan Gizi
penyuluhan kes. Gigi & Kurang
˗ Menyiapkan alat Mulut pada
pemeriksaan anak yang
kes. Gigi & Mulut BGM dan
Gizi Kurang
˗ Membuat
laporan kegiatan
C Pemeriks ˗ Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber
aan rencana Lansia ˗ Mengkoordi pembiayaan
ksehatan kegiatan ˗ Menyusun ni r Lansia BOK
gigi dan - Koordinasi jadwal untuk
mulut dengan LP/LS kegiatan ada diperiksa
Lansia pemeriksaan kesehatan
- Menentukan
kes. Gigi & gigi & mulut
tempat dan
Mulut bagi
waktu ˗ Memantau
Lansia pada
pelaksanaan kesehatan
saat
kegiatan gigi & mulut
pelaksanaan
Lansia
- Menyiapkan Posbindu
form laporan & Lansia
Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan
kes. Gigi & Mulut
42
- Membuat
laporan kegiatan
IV. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah usia 5-7 tahun dengan jumlah 456 dengan target pencapaian
356 siswa yang akan dilaksanakan pada trimester 1 dan trimester 3.
2. Ibu Hamil sejumlah 1072 dengan target 1072 ibu hamil, yang akan dilaksanakan
di tiap bulan tahun berjalan.
3. Masyarakat Lanjut Usia sejumlah 4578 dengan target pencapaian 4578 lansia,
yang akan dilaksanakan di tiap bulan tahun berjalan.
43
VII. JADWAL KEGIATAN
2023
No Kegiatan Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ksehatan gigi dan
mulut ibu hamil
2 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √
Kesehatan
gigi dan mulut
anak pra sekolah
3 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kesehatan gigi
dan mulut Lansia
44
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
Sidoarjo, 02 Januari 2023

PJ UKM Esensial/ Pengembangan Pelaksana Program………
………………………………………. …………………………………………
NIP ……………….. NIP ………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………..
………………………..………
NIP ……………………
45
Lampiran 3. Contoh Standart Operasional
Pendidikan / Penyuluhan Pasien

No. Dokumen :
UKP/PROM/01
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 05 Maret
2022
Halaman :½
Puskesmas ……………….
.................. NIP…………………..
1. Pengertian Kegiatan untuk menyampaikan informasi atau pengetahuan
secara luas kepadapasien guna menanamkan sikap dan
perilaku sesuai dengan informasi yang diberikan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk merubah dan
meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan cara pandang
pasien tentang kesehatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas .................. nomor.
188/10/438.5.2.1.11/2018 tentang Penyuluhan / Pendidikan
Kesehatan Kepada Pasien / Keluarga Puskesmas ..................
4. Referensi Kepmenkes nomor 585 tahun 2007 tentang pedoman
pelaksanaan promkes di puskesmas
5. Prosedur Alat dan bahan :
1. Materi penyuluhan
2. Pamphlet
3. Rekam Medis
6. Langkah-langkah 1. Petugas membuat satuan acara penyuluhan
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
3. Petugas memberikan salam dan perkenalan
4. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
5. Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien
terhadap materi penyuluhan
6. Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai
kebutuhan pasien
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan materi yang kurang dipahami
8. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang
diberikan
9. Petugas membereskan sarana dan prasarana
10. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan
46
7. Bagan Alir
Petugas
membuat
SAP
Siapkan sarana&
prasarana
Berikan salam
Sampaikan maksud
& tujuan
Identifikasi tingkat
penyuluhan
Sampaikan materi
Pasien
dipersilahkan
bertanya
Evaluasi materi
membereskan
sarana & prasarana
8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak
6. Ruangan Persalinan
7. Ruangan Rawat Inap
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Dokumen Kegiatan
11. Rekaman historis
perubahan Tanggal
N Yang Mulai
Isi Perubahan
o. Diubah Diberlakuka
n
47
1 Tujuan Merubah dan meningkatkan 05 Maret
pengetahuan, pemahaman 2018
dan cara pandang pasien
tentang kesehatan
Menjadi
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
merubah dan meningkatkan
pengetahuan, pemahaman
dan cara pandang pasien
tentang kesehatan
2. Kebijaka SK Kepala Puskesmas 05 Maret
n .................. nomor. 2018
188/047/404.3.2.12/2016
tentang penyelenggaraan
UKM Puskesmas
..................
Menjadi :
SK Kepala Puskesmas
.................. nomor.
188/10/438.5.2.1.11/2018
tentang Penyuluhan /
Pendidikan Kesehatan
Kepada Pasien / Keluarga
Puskesmas ..................
3. Unit 1. UGD 05 Maret
terkait 2. Poli Umum 2018
3. Poli PTM
4. Poli KIA
5. Poli Gigi
6. Rawat Inap
7. PONED
Poli Gizi Menjadi:
1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan
Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi
dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu
dan Anak
6. Ruangan Rawat Inap
7. Ruamgan Persalinan
48
Lampiran 4. Contoh Notulen
ATURAN PEMBUATAN NOTULEN
A. Susunan
Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Terdiri atas tulisan “NOTULEN”
Keterangan tentang Notulen terdiri atas :
a. Judul Rapat :
b. Hari / Tanggal :
c. Waktu Rapat :
d. Pimpinan Rapat :
e. Sekretaris :
f. Peserta Rapat :
2. Isi Notulen terdiri atas :
a. Pembahasan : Siapa mengatakan apa ( usul saran keritik , keluhan), apa
yang terjadi selam pertemuan (simulasi, demo, penanda tanganan
komitmen)
b. Kesimpulan : Ringkasan rapat dan Analisa permasalahan selama rapat
(missal : rapat kali ini yang hadir 12 orang dari sekian yang di undang karena
……..)
c. Rencana Tindak Lanjut : Kesepakat pemecahan masalah dan atau rencana
pertemuan berikutnya
3. Bagian Akhir Notulen :
a. Tanggal Rapat
b. Penandatanganan : Pimpinan Rapat, Pencatat Notulen
B. Bentuk / model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
49
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………
Jl. ……………. Kode Pos. ………….
Telepon : ………………
E-mail : ……………. website : …………………………..
NOTULEN
1. Judul Rapat :
2. Hari / Tanggal :
3. Waktu Rapat :
4. Pimpinan Rapat :
5. Sekretaris :
6. Peserta Rapat :
7. Susunan acara :
8. Pembahasan :
9. Kesimpulan :
10. Rencana Tindak Lanjut :
Sidoarjo,
Mengetahui
Pencatat Notulen
Pimpinan Rapat
50
Lampiran 5. Contoh Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………..
Jl. ………………. Kode Pos. …………….
Telepon : ……………….
E-mail : p………………… website : ……………….
DAFTAR HADIR
Hari /tanggal :
Tempat :
Acara :
NO NAMA NIK/ NIP JABATAN TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Pelaksana kegiatan
51
Lampiran 6. Contoh Undangan
ATURAN PEMBUATAN UNDANGAN
A. Susunan.
Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala Surat Undangan;
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
b. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah
kiri atas.
2. Isi Surat Undangan;
a. Maksud dan tujuan;
b. Hari penyelenggaraan;
c. Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
d. Acara yang akan diselenggarakan;
e. Tulisan Penutup.
3. Bagian Akhir Surat Undangan.
a. Nama jabatan pengundang;
b. Tanda tangan Pejabat pengundang;
c. Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d. Stempel Jabatan/Instansi;
e. Catatan yang dianggap perlu.
B. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas .................. dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Puskesmas ...................
C. Bentuk / model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
ATURAN PEMBUATAN FOTO DOKUMENTASI

Di tulis siapa melakukan apa, kapan dan dimana
52
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………
Jl. ……………. Kode Pos. ………………..
Telepon : ………………
E-mail : ……………….. website : www.sidoarjokab.go.id
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di
......................
...........................................................................................................
................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
...........................................................................................................
................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS ..................,
…………………………….
……………
NIP ……………………….
53
Lampiran 7. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JABON
Jl. Majapahit no.2 Kode Pos. 61276
Telepon : (0343) 855690
E-mail : puskesmas_jabon@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ${nomor}
DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo nomor:

000/000/000.0.0.0/2022 tanggal 00 Juni 2022
MENUGASKAN
KEPADA : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
UNTUK :
TEMPAT :
HARI :
TANGGAL :
Demikian agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di SIDOARJO
pada tanggal ${tanggal_surat}
KEPALA PUSKESMAS……………
${qrcode}
………………..
………………………
NIP ……………………
54
Lampiran 8. Surat Perjalanan DInas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JABON
Jl. Majapahit No. 02 Kode Pos 61276
Telepon. (0343) 855690
email : puskesmas_jabon@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Nama / Nip. Pegawai yang melakukan
perjalanan
; dinas
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain – lain -
Dikeluarkan di SIDOARJO
pada tanggal
_________________________
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS
KEGIATAN
${qrcode}
Youzi Dwi Ariestha, A.Md.Gz
Penata Muda
NIP. 19840329 200902 2 003
55
SPD No. :
Berangkat dari :
(bertempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
VI. Tiba kembali di : S I D O A R J O

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
${qrcode}
Youzi Dwi Ariestha, A.Md.Gz
Penata Muda
NIP. 19840329 200902 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya.
56
Lampiran 9. Nota Dinas
ATURAN PEMBUATAN NOTA DINAS
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
A. Susunan Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas
a. Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ;
b. Pejabat / alamat yang dituju (Kepada)
c. Pejabat / unit yang mengirim (Dari)
d. Tanggal,bulan dan tahun
e. Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ;
f. Lampiran
g. Perihal
b. Isi Nota Dinas : dirumuskan dalam bentuk uraian
a. Hari :
b. Tanggal :
c. Waktu :
d. Tempat :
e. Acara :
c. Bagian Akhir Nota Dinas
a. Tanggal Rapat
b. Penandatanganan : Yang mengundang
B. Bentuk / model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
ATURAN PEMBUATAN UNDANGAN KEGIATAN INTERNAL
Undangan Kegiatan Internal dapat dibuat secara elektronik menggunakan aplikasi

atau undangan langsung melalui Whatsapp Group dengan di tanda tangani atau disahkan
oleh pihak yang menggundang.
SURAT MENYURAT MELALUI EBUDDY
Surat menyurat resmi pemerintah Kabupaten Sidoarjo melalui aplikasi Ebuddy.
Alur Surat Melalui Ebuddy :
1. Petugas membuat draft surat keluar/SK
2. Petugas mengirim surat ke admin ebuddy
3. Admin ebuddy mengirim draft ke kepala puskesmas untuk disetujui dan ditandatangani
4. Setelah disetujui dan ditandatangani kepala puskesmas admin mencetak draft dan
meneruskan draft ke petugas.
57
Menyiapkan Konsep File Surat Keluar
Setiap Pelaksana / Kasi / Kabid dari OPD dapat membuat konsep surat keluar. Aplikasi
esurat menyiapkan template yang dapat di download melalui menu Download Template
yang ada di menu Surat Keluar.
File berextensi .DOCX akan terunduh. Template .DOCX ini dapat di simpan untuk
pembuatan surat selanjutnya kedepan.
Selanjutnya adalah membuat konsep surat dengan template tersebut. Untuk mengubah
isi dari template tersebut, pengguna dapat menggunakan Microsoft Word untuk merubah
konteks surat sesuai dengan konsep surat yang akan dibuat.
Perlu diketahui, untuk kode digital sepert ${nomor} (di kotak merah)tidak perlu diubah.
Yang dapat
diubah adalah konteks surat serta tujuannya yang tidak bertanda kode digital (di kotak
hijau). Setelah merubah dengan microsoft word, simpan file anda untuk diunggah ke
aplikasi Esurat.
Membuat Surat Keluar
Setelah menyimpan file pengguna akan mengupload file tersebut untuk diajukan
approval, baik paraf ataupun tanda tangan di aplikasi. Aplikasi akan meneruskan
58
persetujuan konsep hingga penandatanganan kepada pimpinan pembuat konsep secara
hirarki.
Setiap ASN dapat membuat surat keluar. Untuk membuat surat keluar di aplikasi dengan
mengakses
menu Surat Keluar dan menekan tombol tambah baru.
Selanjutnya mengisi sesuai informasi yang ada di form surat keluar, Serta upload
konsep dokumen
yang telah dibuat sebelumnya di microsoft word.
Setelah berhasil Surat keluar akan berada di daftar pembuat, pembuat dapat merubah
data sampai sesuai dengan kebutuhan kemudian langkah selanjutnya meneruskan
kepada atasan / pimpinan
59
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo Kode Pos 61211
Telepon (031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
Email: setda@sidoarjokab.go.id Website: www.sidoarjokab.go.id
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Bagian Protokol dan Rumah Tangga

Dari : Kepala Bagian Organisasi
Tanggal :; ${tanggal_surat}
Nomor : ${nomor}
Sifat : ${sifat}
Lampiran: : ${lampiran}
Hal : ${perihal}
Dalam rangka Soft Launching Pelayanan Perizinan pada Era New Normal yang
akan dibuka oleh Bapak Wakil Bupati secara online pada Selasa 28 Juli 2020, bersama
ini kami mohon bantuan saudara dalam penyelenggaraan kegiatan dimaksud antara lain:
1. Pinjam Ruang Transit Pendopo Kabupaten Sidoarjo
2. Bantuan MC, Dirijen dan Pembaca Doa
Sehubungan dengan hal itu, koordinasi tentang pelaksanaan kegiatan dapat

menghubungi Kasubbag Ketatalaksanaan a.n. Sdri. Anita Inggit Z S, S.STP, M. AP
(0813-3101-6796).
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.
KEPALA BAGIAN ORGANISASI,

${qrcode}
ARIF MULYONO, S.STP., M.HP.
Pembina Tingkat I
NIP 19780416 199702 1 001
60
Lampiran 10. Notulen

SEKRETARIAT DAERAH
Telepon (031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
NOTULEN
Rapat : Sosialisasi
Hari/ tanggal : Selasa, 8 September 2020
;
Waktu : 09.00 – 12.00 WIB
Acara : Ekspose Hasil Pengukuran Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) di
Lingkungan Pemkab Sidoarjo
Pimpinan rapat : Asisten Administrasi Umum – Sri Witarsih, SH, MH
Moderator : Kepala Sub Bagian Ketatalaksanaan - Anita Inggit ZS, S.STP., M.AP
Pemateri : Konsultan PT. KOKEK – Alinda Vera
Narasumber – Ibu Magda
Peserta rapat : 1. Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kab. Sidoarjo
2. Perangkat Daerah di lingkungan Pemkab Sidoarjo
3. Konsultan PT. KOKEK
Link rapat : Zoom Meeting
https://us02web.zoom.us/j/89992380504?pwd=QlVuL2tWaFVQdEtn
Wi8yUVptdHZ0QT09
Meeting ID: 899 9238 0504
Passcode: 878524
Link record :
Daftar hadir : https://bit.ly/skmsda20 (Peserta absen ± 51)
Materi : terlampir
Susunan acara : 1. Pembukaan
2. Pengatar dari Kepala Bagian Organisasi
3. Pemaparan Hasil SKM dari PT. KOKEK
4. Pengarahan dan tanggapan dari Asisten Administrasi Umum
5. Sesi tanya jawab dan tanggapan dari peserta
6. Materi Komunikasi Efektif di Tengah COVID-19 oleh Ibu. Magda
7. Penutupan
Hasil :
Foto : ( maksimal 2 foto ukuran kartu pos)
61
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOARJO
Jalan dr. Soetomo No. 14 Magersari Sidoarjo Kode Pos 61212
Telepon (031) 921956 Email: puskesmassidoarjo@sidoarjokab.go.id
Website: www.puskesmassidoarjosidoarjokab.go.id
Sidoarjo, ${tanggal_surat}
Kepada
Nomor : ${nomor} Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri

Sifat : ${sifat} di
Lampiran : ${lampiran} SIDOARJO
Hal : ${perihal}
;
Kami mengharapkan keikutsertaan Saudara dan pejabat yang
menangani tata usaha dalam Sosialisasi Surat Edaran dan Peraturan
Bupati tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo yang akan dilaksanakan pada
hari : Kamis
tanggal : 13 Agustus 2020
waktu : 14.00–16.00 WIB
catatan : Tautan zoom meeting akan dibagikan pada Kamis 13
Agustus 2022.
Demikian atas perhatian dan keikutsertaan Saudara disampaikan
terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
SIDOARJO,
${qrcode}
Tembusan: dr. DANANG ABD GHANI
1. Kepala Dinas Kesehatan Pembina
NIP 19830818 200902 1 005
62
Lampiran 11. Telaahan Staff

SEKRETARIAT DAERAH
Telepon (031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
TELAAHAN STAF
Kepada : Yth. Bapak Wakil Bupati Sidoarjo

Dari : Bagian Organisasi
Tanggal : ${tanggal_surat}
;
Nomor : ${nomor}
Sifat : ${sifat}
Lampiran : ${lampiran}
Hal : Sistem Kerja ASN dalam Tatanan Normal Baru di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo
I. Persoalan
Mendasari beberapa produk kebijakan terkait tatanan normal baru dan data
terakhir sebaran wabah Covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo sebagai berikut :
1. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang

Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) sebagai Bencana Nasional;
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 440 – 830 Tahun 2020 tentang
Pedoman Tatanan Normal Baru Produktif dan Aman Covid-19 bagi Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
3. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Nomor 58 Tahun 2020 tentang Sistem Kerja Aparatur Sipil Negara Dalam
Tatanan Normal Baru;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/328/2020 Tentang
Panduan Pencegahan Dan Pengendalian Covid-19 di Tempat Kerja Perkantoran
dan Industri Dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha Pada Situasi Pandemi;
dan
5. Data induk Gugus Tugas Pengendalian Dan Pencegahan Covid-19 Kabupaten
Sidoarjo per tanggal 5 Juni 2020.
63
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa pandemi Covid-19 untuk
menghadapi perubahan kondisi setelah masa Pembatasan Sosial Berskala Besar
(PSBB) berakhir, maka seluruh ASN dan Non ASN di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo perlu mempersiapkan diri sekaligus menerapkan standar kerja
baru dalam tatanan normal baru.
II. Pra Anggapan

Untuk menjaga keberlangsungan tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan
pemerintah dan pelayanan publik dengan tetap memprioritaskan kesehatan dan
keselamatan ASN dan Non ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, perlu
penyesuaian sistem kerja dalam tatanan normal baru dengan cara menjalankan
protokol kesehatan pencegahan penyebaran Covid-19 dalam aktivitas keseharian di
lingkungan kerjanya.
III. Fakta-Fakta Yang Mempengaruhi

1. Dengan menunjuk Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188.258/013/KPTS/2020 tentang Perpanjangan Kedua Pemberlakuan PSBB di
Wilayah Kota Surabaya, Kabupaten Sidoarjo dan Kabupaten Gresik, bahwa masa
PSBB akan berakhir pada tanggal 8 Juni 2020. Sehingga diperlukan sistem kerja
baru yang berlaku tanggal 9 Juni 2020 bagi pegawai di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo.
2. Sebagai antisipasi bila status PSBB diperpanjang, sistem kerja akan tetap
dilaksanakan berdasarkan Surat Edaran Bupati Sidoarjo nomor
065/3104/438.1.3.1/2020 tanggal 27 April 2020 tentang Penyesuaian Sistem
Kerja Aparatur Sipil Negara Pada Perangkat Daerah Dalam Rangka PSBB Guna
Pencegahan Penyebaran Covid-19 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo.
3. Jumlah kasus dan sebaran Covid-19 di Kabupaten Sidoarjo sudah mencapai
status zona merah, dengan jumlah mencapai 700-an lebih orang yang positif.
IV. Analisis
Adaptasi terhadap tatanan normal baru yang produktif dan aman Covid-19
apabila status PSBB Kabupaten Sidoarjo tidak diperpanjang, diusulkan perubahan
sistem kerja menjadi sebagai berikut :
1. Diberlakukan masa transisi penyesuaian protokol kesehatan di tempat kerja

selama 10 hari sampai tanggal 19 Juni 2020. Masa transisi dimaksud berkaitan
dengan penyiapan tempat kerja, pengaturan waktu kerja dan sosialisasi/ edukasi
ASN sesuai protokol kesehatan Kepmenkes Nomor Hk.01.07/Menkes/328/2020.
64
2. Penyiapan tempat kerja sebagaimana dimaksud poin 1 di atas meliputi :
a. Kegiatan higiene dan sanitasi lingkungan kerja (pembersihan secara berkala
menggunakan pembersih dan desinfektan); dan
b. Pengaturan jarak meja, ruang rapat, toilet antar pegawai minimal 1 meter
pada setiap aktifitas kerja.
3. Selama masa transisi tatanan normal baru ini, pengaturan waktu kerja
sebagaimana dimaksud poin 1 di atas menggunakan komposisi sekurang-
kurangnya 50% bekerja di kantor dan sebanyak-banyaknya 50% bekerja di rumah
secara bergiliran dengan personil yang sama.
4. Bagi OPD/ UPTD strategis yang terkait langsung penanganan Covid-19

sebagaimana dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/264/2020 tanggal 21 April 2020, pengaturan masa transisi
akan diatur lebih lanjut oleh Kepala OPD/ UPTD masing-masing. OPD/ UPTD
dimaksud antara lain Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit Daerah
Sidoarjo, Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Satpol PP, Dinas
Perhubungan, Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan, Dinas Perindustrian dan
Perdagangan dan Dinas Sosial.
5. Setelah masa transisi berakhir, seluruh pegawai wajib hadir dan bekerja di kantor
dengan menerapkan protokol kesehatan tatanan normal baru seperti :
a. Saat tiba, segera cuci tangan;
b. Menggunakan siku pada saat membuka pintu;
c. Menghindari kerumunan dan menjaga jarak;
d. Membersihkan meja / area kerja;
e. Mengurangi menyentuh fasilitas / peralatan bersama;
f. Mengusahakan aliran udara dan sinar matahari masuk;
g. Membiasakan tidak berjabat tangan; dan
h. Selalu menggunakan masker.
6. Untuk tetap menjaga produktifitas kerja, mekanisme kerja bagi setiap ASN dan
Non ASN dilaksanakan melalui :
a. Meniadakan apel pagi, senam dan meminimalkan agenda rapat/ pertemuan
yang menghadirkan banyak peserta;
65
b. Melakukan presensi online sesuai jam kerja yang berlaku di masing-masing
perangkat daerah melalui aplikasi yang disediakan oleh Dinas Komunikasi
dan Informatika;
c. Penyelenggaraan tata naskah dinas, dioptimalkan menggunakan aplikasi e-
Buddy yang disediakan oleh Dinas Komunikasi dan Informatika;
d. Mekanisme rapat dilakukan menggunakan sarana video conference atau
lainnya yang disediakan oleh Dinas Komunikasi dan Informatika, dikecualikan
karena kedaruratan yang diperlukan tatap muka;
e. Mengisi aktivitas pekerjaan yang telah dilakukan pada aplikasi SKP Online
Badan Kepegawaian Daerah.
7. Melihat data sebaran Covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo yang masih

tergolong tinggi sampai saat ini, jam kerja yang berlaku setelah status PSBB
berakhir adalah sebagai berikut :
a. Perangkat Daerah dengan 5 (lima) hari kerja, adalah sebagai berikut :
 Senin – Jumat : Pukul 08.00 – 13.30 WIB (tanpa istirahat)
b. Perangkat Daerah dengan 6 (enam) hari kerja, adalah sebagai berikut :
 Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.30 WIB (tanpa istirahat)
 Jumat – Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WIB (tanpa istirahat)
8. Jam kerja sebagaimana pada angka 7 (tujuh) di atas, dioptimalkan pada jam kerja
efektif 5,5 jam, dengan tetap mengutamakan pelayanan publik/ tugas dinas.
Apabila dikarenakan kedaruratan, ASN/ non ASN dapat hadir diluar jam dimaksud
untuk melaksanakan tugas dinas.
9. Apabila data sebaran covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo telah menunjukkan

tren penurunan, jam kerja ASN dan Non ASN akan diberlakukan kembali menjadi
37,5 jam per minggu berdasarkan Perbup Sidoarjo Nomor 81 Tahun 2018
Tentang Perubahan Atas Perbup Sidoarjo Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Disiplin
Kerja Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
V. Kesimpulan
Tatanan normal baru yang produktif dan aman Covid-19 bagi ASN dan Non
ASN disusun untuk memberikan pedoman dalam menerapkan sistem kerja baru
dalam keseharian guna meningkatkan peran dan kewaspadaan untuk mengantisipasi
penularan Covid-19 di lingkungan kerjanya, serta memberikan perlindungan
seoptimal mungkin bagi kesehatan dan keselamatan ASN dan Non ASN di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
66
VI. Saran
Apabila Bapak Wakil Bupati berkenan, kami akan menindaklanjuti dengan
membuat surat edaran sebagai pedoman bagi seluruh pegawai di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dalam menerapkan sistem mekanisme kerja setelah
PSBB dicabut.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk.
Pj. SEKRETARIS DAERAH,

${qrcode}
ANDJAR SURJADIANTO, S.Sos, CGCAE
Pembina Utama Muda
NIP 19700926 199003 1 005
67
Lampiran 12. Cover
PEDOMAN INTERNAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..................
Jl. Majapahit No. 02 Kode Pos 61276
Telepon. (0343) 855690
email : puskesmas_..................@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
68
Lampiran 13. Formulir Monitoring Evaluasi
KOP PUSKESMAS
Form Monitoring danEvaluasi (Monev) Program/Kegiatan
MONEV PROGRAM/KEGIATAN……………
BULAN/TRIBULAN/SEMESTER…………..
TAHUN…….
TINDAK LANJUT
INDIKATOR/ RENCANA CARA
NO. TARGET CAPAIAN KENDALA PELAKSANA JADWAL
KEGIATAN/ PROGRAM TINDAK LANJUT MELAKSANAKAN
(WHO) (WHEN)
(HOW)
Sidoarjo,
………………………… 20.....
Mengetahui,
KepalaPuskesmas…………. PenanggungJawab Koordinator/Pemegang
Admen/UKM/UKP/Mutu Program/Pelaksana……
NAMA DAN GELAR

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR
NIP………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
69
Lampiran 14. Form Persetujuan Tindakan Medis
KOP PUSKESMAS
Kode:…….
FORUMULIR PERSETUJUAN/ Nama : No. RM :
Tgl Lahir :
Umur :
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Alamat :
Jenis Kelamin :
Nama Tindakan :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/pukul :
Tanda (v) oleh
No. Informasi Isi Informasi
Penerima Informasi
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Medis
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal di atas secara Ttd Pemberi
benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi. Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Ttd Penerima
diatas saya beri tanda (V) di kolom kanannya dan telah memahaminya Informasi
Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan di bawah Ini saya,
Nama :
Hubungan dengan Pasien : Pasien Sendiri/orang tua/ anank/istri/ suami/ Saudara/ Pengantar)*
Umur : tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju / menolak* untuk dilakukan tindakan (.................................................)
terhadap saya/.....................saya,
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
Alternatif Pelayanan Kesehatan Bila Dilakukan Penolakan Tindakan Medis
Dengan penolakan tersebut, maka alternatif pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan adalah
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Sidoarjo, Tanggal........................., Pukul...................

Yang Menyatakan Pemberi Informasi Saksi
*)pilih salah satu
70
Lampiran 15. Rencana Usulan Kegiatan
RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS _____________
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESSENSIAL
1 KIA DAN KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
Pencegahan
dan
Pengendalian
5 Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Dst
71
Lampiran 16. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS _____________
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESSENSIAL
1 KIA DAN KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
Pencegahan dan
Pengendalian
5 Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Dst
72
Lampiran 17. Lembar Harian Kerja
LEMBAR HARIAN KERJA

PUSKESMAS ___________________
Nama :
Unit Kerja :
Aktivitas Yang Jam/Waktu
No. Hari/Tanggal Keterangan
Dilakukan Mulai Selesai
Mengetahui atasan langsung, Pembuat Laporan,
NIP. .................................. NIP. ...................................
73

Pedoman Tata Naskah Dinkes Sidoarjo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Dinkes Sidoarjo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO,

Menimbang : a. bahwa telah disusun kebijakan tentang Panduan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

Menetapkan : TAMBAHAN LAMPIRAN PADA PANDUAN PENYUSUNAN

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEPALA DINAS KESEHATAN,

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Sidoarjo, ……….. 2023

Ttd Kepala Puskesmas

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ii

DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Puskesmas

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS

Rencana Strategi Bisnis (RSB) merupakan dokumen untuk memandu dan

D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK)

E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM

I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP sebagai berikut:

a. Petujuk Pengisian SOP

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

b. Syarat penyusunan SOP:

2) Evaluasi isi SOP

J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

L. LEMBAR HARIAN KERJA

M. SURAT PERJALANAN DINAS

B. Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

C. Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS

O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

3. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

Untuk memperjelas, buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas .................. dilengkapi

Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ..................

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .................. TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KERANGKA ACUAN PROGRAM

II. LATAR BELAKANG

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sidoarjo, 02 Januari 2023

Pendidikan / Penyuluhan Pasien

8. Hal-hal yang perlu -

10. Rencana Tindak Lanjut :

NO NAMA NIK/ NIP JABATAN TTD

ATURAN PEMBUATAN FOTO DOKUMENTASI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun