CV.

ARWANA GLOBAL
Jalan :Kihajar Dewantara RT.15 Kel. Tungkal IV Kota Kuala Tungkal Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Jambi
Email: arwanaglobalcv@gmail.com Telepon 085369196161/085658935632

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah :

ini Nama Pemilik Peralatan : FAUZAN OKTARIJA, SE

NIK / NIB : 1506021310950005

Status Kepemilikan Peralatan : Milik Sendiri

(pilih salah satu)

Alamat/ Domisili Peralatan : JL. Kihajar Dewantara RT. 015 Kel> Tungkal IV KOTA KEC. TUNGKAL
ILIR PROVINSI JAMBI
Kab / Kota
: KAB. TANJAB BARAT
Provinsi
: PROVINSI JAMBI
Jenis Bukti Kepemilikan Peralatan
: Nota
(pilih salah satu)

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan berikut :

Varian : Peralatan Penunjang

Subvarian : Genarator Set
Kapasitas Peralatan : 3000 watt
Merk : Yamakita
Model / Tipe : YMKT4800
Nomor Seri : -
Tahun Pembuatan : 2020
Tahun Pembelian : 2022

dalam kondisi laik operasi atau produksi, dan belum dapat diterbitkan Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3 dari Dinas
yang membidangi Ketenagakerjaan di Provinsi setempat.

Surat pernyataan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal ditandatanganinya surat ini dan
harus diperbarui secara berkala setelah habis masa berlakunya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal 10 Oktober 2022

CV. ARWANA GLOBAL

Penanggung Jawab Badan Usaha

( FAUZAN OKTARIJA, SE )