__________, _________ 2022

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Rekomendasi Usulan Perubahan Kontrak Pekerjaan ______________

Kepada

Yth. _____________
di
________________

1. Dasar:
a. Dokumen Kontrak Nomor: __________________ tanggal ________________
tentang ____________________________________;
b. Surat Konsultan Pengawas CV. ________________ Nomor: _______________
tanggal ____________ perihal Laporan Hasil Evaluasi Usulan Perubahan Kontrak
Hasil Kajian Teknis (Review Design) Paket Pembangunan
_______________________;
c. Berita Acara Hasil Pembahasan Tingkat PPK yang melibatkan Pejabat Pembuat
Komitmen, Tim Teknis/ Tenaga Pengelola Teknis, Unsur Perencana, Konsultan
Pengawas, dan Kontraktor.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, Kriteria/ alasan Perubahan Kontrak

dimaksud adalah sebagai berikut :
a. Ada Perubahan Disain (Standar);
b. Ada Perubahan Spesifikasi Teknis;
c. Ada Mata Pembayaran Baru;
d. Tidak ada Perubahan Nilai Kontrak;
e. Tidak ada Perubahan Waktu Pelaksanaan; dan
f. Target tidak berkurang;

3. Perubahan Kontrak ini memenuhi unsur-unsur yang menjadi kewenangan KA, oleh
karenanya mohon dapat segera ditindaklanjuti untuk proses Persetujuan Jastifikasi
Teknisnya.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

_____________________
___________________
Tembusan:
1. _____________;
2. ______________;