Formulir Surat Pernyataan (F-03-PKT)

SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
(Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 5
Tahun 2020)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Gelar :
Tempat/Tgl Lahir : Umur : tahun
NIK :
Nama Pengguna
Terdaftar :
Domisili Elektronik :
No. Telepon : Email :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen dan data yang saya unggah ke sistem
elektronik adalah benar dan sesuai dengan dokumen fisik, dan saya bertanggung
jawab sesuai dengan tugas jabatan saya selaku PPAT.

Saya bersedia menjaga dan menyimpan asli akta dan seluruh kelengkapan dokumen
persyaratan, baik untuk keperluan pembuktian dan/atau keperluan lainnya di
kemudian hari.

Palu,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Cukup

Melayani, Profesional, Terpercaya