PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN SAKTI
KEUCHIK GAMPONG MALI COT

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / 2023

Keuchik Gampong Mali Cot Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie, dengan ini
Menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD
Nik : 1107170103480001
Tempat / Tgl. Lahir : DS MALI COT, 01-03-1948
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Mali Cot Kecamatan Sakti
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Mali Cot Kecamatan
Sakti Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dan menurut pengamatan kami ianya termasuk
FAKIR UZUR.

Surat Ketarangan ini dibuat untuk diserahkan ke Baitul Mall Kabupaten Pidie

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mali Cot, 13 Juli 2023

Keuchik Gampong Mali Cot

FADHILLAH