PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Alamat : Jalan Raya Kawali – Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46258

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN JENAZAH

Nomor : 440/ /PKMLB/II/2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Lumbung

Kec Lumbung Kabupaten Ciamis Menerangkan bahwa:

Nama : Tn Yunus
Umur : 50 Tahun
Alamat : Dsn Cibeber RT 021 RW 008 Desa Awiluar Kec Lumbung
Pekerjaan : Perangkat Desa

Orang tersebut di Atas Meninggal dunia Akibat terkonfirmasi positif Covid-

19 dan Porsesi Pemulasaraan dan Penguburannya secara protokol
Kesehatan Covid -19
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lumbung
Pada tanggal 25 Februari 2021

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUMBUNG,

H. RUSTIADI SKM
Penata Tk.I.III/d
NIP. 19680619 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jalan Raya Lumbung Nomor 457 Telepon (0265) 326838
e-mail : pkmlumbung@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46268

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 824/ /PKMLB/II/2021

Dasar : Perintah dari UPTD Puskesmas Lumbung Tanggal 22

Februari 2021 Nomor // 2021 Perihal Penjemputan
Pasien Covid - 19

KEPALA UPT PUSKESMAS LUMBUNG

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1
: Nama : ALI IMRAN ASIDIKI,AM.Kep
.
Pangkat/
:
Gol
NIP :
Jabatan : Perawat

2 Nama : FINA HAYATI HERMAWAN. SKM

Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan : Survailens

Untuk : Penjemputan Pasien Covid - 19. pada hari Senin, 22

Februari 2021.
Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan melaporkan hasilnya.

Ditetapkan di Lumbung
Pada tanggal 22 Februari 2021

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUMBUNG,

H. RUSTIADI, SKM
Penata Tk.I
NIP. 19680619 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Jalan Raya Lumbung Nomor 457 Telepon (0265) 326838
e-mail : pkmLumbung@yahoo.co.id
CIAMIS
Kode Pos 46268

Lembar ke:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 824/ /PKMLB/II//2021

Pejabat Berwenang yang memberi H. RUSTIADI, SKM

perintah
Nama/NIP Pegawai yang
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas
ALI IMRAN ASIDIKI,AM.Kep /
a.
b. Perawat
Penjemputan Pasien Covid - 19. pada hari
Senin, 22 Februari 2021.
Demikian agar dilaksanakan sebagaimana
mestinya dan melaporkan hasilnya.

Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lumbung
b. Tempat tujuan b. Pondok Pesantren Turalak
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 22 Februari 2021
di tempat baru*)
Pengikut Nama : NIP. Ket.
Ujang yusup sidik Driver
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puseksmas Lumbung
b. Kode Rekening Anggaran b. 5221501
Keterangan Lain – lain
Ditetapkan di Lumbung
Pada tanggal 22 Februari 2021

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUMBUNG,

H. RUSTIADI, SKM
Penata Tk.I
NIP. 19680619 198902 1 003
I. Berangkat
 dari : Puskesmas Lumbung
Ke : Pondok Pesantren Turalak

Pada : 22 Februari 2021

Tanggal

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUMBUNG,

H. RUSTIADI, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19680619 198902 1 003
II. Tiba di : Pondok Pesantren Berangkat
Turalak dari : Pondok Pesantren Turalak
Pada Tanggal : 22 Februari 2021
Ke : Puskesmas Lumbung
Pada : 22 Februari 2021
Tanggal

III. Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada
Tanggal

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Ke :
Pada Tanggal

V. Tiba di : Puskesmas Lumbung Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kedudukan) : 22 Februari 2021 atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal keperntingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS LUMBUNG,

H. RUSTIADI, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19680619 198902 1 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.