LEMBAR PENILAIAN KELAYAKAN RUMAH (DIISI OLEH PENGEMBANG)

 Nama Calon Debitur/Nasabah: Ai Wini Sri Mulyani,S.Pd

 Nama Perumahan : Griya Lingga Buana
 Blok/Kavling/Nomor : E-25
Nama Pengembang : Khufad Nadif

No Kriteria Ya Tidak
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah (salah satu)

a. Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM,SHGB, dll)

b. Akta Jual Beli

c. Girik

d. Petuk / Letter C

e. Bukti Kepemilikan tanah lainnya

2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Kesesuaian dengan KRK (Keterangan Rencana Kabupaten/Kota)

b. Data kondisi dan situasi tanah

Kemiringan lahan tidak melebihi 15% dengan ketentuan
- Tanpa rekayasa untuk kawasan yang terletak pada lahan bermorfologi datar lanadi dengan kemiringan 0-8%
dan
- Diperlukan rekayasa teknis untuk lahan dengan kemiringan 8-15%
c. Ruang terbuka wadah yang dapat menampung kegiatan tertentu dari warga lingkungan baik secara individu atau
kelompok

II. LINGKUNGAN

1. Jalan lingkungan di perumahan : Minimal 4 meter dilengkapi saluran

2. Jaringan Persampahan ; Tersedianya bak sampah minimal setiap 5 rumah

III. BANGUNAN

A. KESELAMATAN BANGUNAN

1. Pondasi (Batu Kali/Beton/Kayu), terikat dengan sloof,terpasang angker pondasi ke sloof

2. Sloof beton bertulang, dimensi 10 mm, ukuran 15 cm x 20 cm

3. Kolom praktis beton bertulang, dimensi besi 10 mm, ukuran 15 cm x 15 cm

4. Kontruksi Atap (Kayu/Baja Ringan) Kuda-kuda terikat ke ring balok

5. Ring Balok beton bertulang, dimensi besi 10 mm ukuran 15 cm x 15 cm

Dinding Bata Merah/Batako/Bata Ringan/Papan/Setengah Tembok/Setengah Papan/Bambu/Bahan Lokal/Beton Pracetak
6.
dan tidak retak tembus (khusus dinding tembok)
7. Kuda-kuda terikat ke balok beton
Listrik tersambung dengan sumber listrik dengan daya minimal 900 watt, satu ruang satu titik lampu, satu stop kontak
8.
serta tersediannya arde/pentanahan untuk listrik
9. Sambungan kabel listrik terisolasi dengan baik.

B. KESEHATAN

1. Jendela/Lubang Cahaya (10% dari dinding yang berhadapan dengan ruang terbuka)
Tersedia instalasi pengolahan air limbah (tangki septik kedalam minimal 1.5 m) dengan jarak minimal 10 m dari sumber
2.
air
3. Tersedia sumber air bersih mengalir dan jernih, minimal satu titik untuk bangunan
 Kamar Mandi :
4. - Permukaan lantai kamar mandi tidak licin dan memiliki kemiringan 1% - 2% mengarah ke floor drain
- Dinding dalam kamar mandi kedap air dan tidak mudah berlumut
5. Saluran Air Kotor berfungsi dan mengalir

C. KENYAMANAN

1. Ada Lubang Untuk Cahaya Alami (10% dari dinding yang berhadapan dengan ruang terbuka)

2. Ada Ventilasi Udara (5% dari luas lantai)

3. Pencahayaan buatan cukup

4. Permukaan plafond rata

5. Permukaan lantai difinishing halus

6. Atap tidak bocor

D. KEMUDAHAN

1. Pintu dan Jendela (kayu/aluminium/besi) kondisinya tegak

2. Pintu dan Jendela dapat dengan mudah dibuka tutup tanpa gangguan
Berdasarkan penilaian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa rumah dapat dinyatakan layak/tidak layak huni **)

Catatan :
*) Pengecekan kesesuaian didasarkan pada gambar kerja (shop drawing) dan gambar rencana teknis dalam IMB serta pengamatan
lapangan
**) Coret salah Satu
***) Mengikuti Keputusan Menteri Kimpraswil Nomor 403/KPTS/M/2002 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat

Tasikmalaya, 20 Januari 2023

Pemeriksa,
Stempel Perusahaan Pengembang)

(Khufad Nadif)
 SURAT PERNYATAAN AKAD PEMBIAYAAN DALAM SITUASI
PANDEMIC COVID - 19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ai Wini Sri Mulyani,S.Pd

NIK : 3206234606850003

No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Saya menyadari bahwa saat ini saya akad pembiayaan dalam situasi pandemic covid-19
2. Saya menjamin dengan sesungguhnya bahwa saat akad pembiayaan dilaksanakan saya selaku calon debitur KPR
bank BTN tidak terdampak dalam pandemic covid-19 tersebut baik itu secara kesehatan pribadi maupun kondisi
tempat saya bekerja (tidak dirumahkan/tidak diberhentikan/masih tetap digaji secara full)

3. Berdasarkan 2 point diatas maka saya menjamin bahwa saya tetap bisa melakukan pembayaran angsuran
pembiayaan KPR dalam situasi pandemic covid-19 dan tidak akan mengkaitkan angsuran setiap bulanya dengan
situasi tersebut.

4. Saya telah menerima penjelasan dari pihak Bank BTN dan sepenuhnya menyadari bahwa saat ini saya akad
pembiayaan dalam kondisi yang beresiko sehingga segala hal yang timbul dalam hal tersebut saya bersedia untuk
menanggungnya.

Demikian berita acara ini saya buat dan ditanda tangani di atas materai cukup dengan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 20 Januari 2023

2020
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan
Pasangan Suami/Istri

Materai 10000
(Tedyy Gumilar ) (Ai Wini Sri Mulyani,S.Pd)