FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KEPUTUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Identitas pemohon Surat Keputusan Izin Mendirikan Bangunan

1. Nama : dr. Muhammad Firdaus
2. Alamat : Jl. Prof. Dr. Sri Soedewi Rengas Condong
3. Nomor KTP : 1504030908840001
4. Pekerjaan : Dokter/PNS
5. Nomor Telp/Hp : (0743) 23359
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keputusan Izin mendirikan Bangunan (SK-IMB)
Untuk Bangunan Baru / Renovasi Bangunan untuk dan atas nama:
1. Pemilik bangunan : PT. Tanggorajo Bulian Husada
2. Alamat Kantor : Jl. Gajah Mada Kel. Teratai
3. Telp/HP Perusahaan : (0743) 23359
4. Peruntukan Bangunan : Rumah Sakit Mitra Medika Batanghari (Pagar
Pembatas)
5. Lokasi Bangunan
a. Alamat : Jalan Gajah Mada RT. 17 RW. 01
b. Kelurahan/Desa : Teratai
c. Kecamatan/Kab : Muara Bulian/Batanghari
d. Provinsi : Jambi
6. Tinggi Bangunan : 2 (Dua) Meter
7. Jumlah Bangunan : 1 (Satu) Unit
8. Tanah :
a. Luas Tanah :
b. Status Tanah : Milik Sendiri/Sertifikat
c. Pemilik Tanah : PT. Tanggorajo Bulian Husada
9. Pelaksanaan Pembangunan : Tanggal 19 September 2016
10. Melampirkan kelengkapan persyaratan permohonan SK-IMB
a. Photocopy KTP pemilik bangunan yang masih berlaku
b. Photocopy Lunas PBB tahun terakhir
c. Foto Pemilik Bangunan ukuran 3 x 4 = 3 (tiga) lembar
d. Site Plan untuk rencana pembangunan
e. Gambar Diteil Rencana Bangunan yang disetujui oleh pemilik bangunan
f. Photocopy Sertifikat tanah
g. Akte Pendirian PT
h. Rekomendasi dari Lurah
i. Rekomendasi dari Camat

Muara Bulian, 20 September 2016

Pemohon

Dr. Muhammad Firdaus

 GAMBAR BANGUNAN

210 M

2M

Pondasi

Keterangan Terhadap Kontruksi Bangunan

Pondasi : Beton Bertulang

Rangka Bangunan : Beton Bertulang
Dinding : Panel

Penanggung Jawab Muara Bulian, 20 September 2016

Pelaksanaan kontruksi Pemohon

( ) Dr. Muhammad Firdaus

 LOKASI BANGUNAN

Jl. Gajah Mada

Polres RS.
Batangha MMB
ri

Pagar Panel

Ketentuan Bangunan terhadap Tata Ruang:

1. Lebar Jalan : 10 Meter

2. Sempadan Bangunan : 100 Meter dari As Jalan
3. Sempadan Sungai : 250 Meter dari pinggir sungai

Diketahui Muara bulian, 20 September 2016

Ketua RT. 17 Kel Teratai Pemohon

Usman Dr. Muhammad Firdaus

 PERNYATAAN KESANGGUPAN TERHADAP
KETENTUAN TEKNIS PEMBANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Perusahaan : PT. Tanggorajo Bulian Husada
Alamat Perusahaan : Jl. Gajah Mada RT. 17 RW. 01 Kelurahan Teratai Kecamatan
Muara Bulian Kabupaten Batanghari
Telp. Perusahaan : (0743) 23359
Fungsi Bangunan : Pagar Panel
Dengan ini menyatakan adalah benar:
1. Bahwa benar, bangunan yang tersebut di atas adalah bangunan dengan tinggi 2 (dua)
meter dan terletak di Jl. Gajah Mada RT 17 RW 01 Kel. Teratai Kec. Muara Bulian
Kab. Batanghari Prov. Jambi.
2. Bahwa saya bersedia diberikan sanksi hukum atas segala resiko akibat pelaksanaan
kontruksi yang saya buat apabila tidak sesuai dengan yang saya sebutkan di atas.
3. Bahwa saya bertanggungjawab atas segala resiko yang disebabkan jika terjadi ketidak
sesuaian jarak sempadan terhadap bangunan yang saya mohonkan yang apabila
dikemudian hari dilakukan pengembangan kota guna kepentingan umum, dan saya
bersedia untuk tidak menuntut ganti rugi.
4. Bahwa saya bertanggungjawab dan akan memberikan ganti kepada pihak yang saya
rugikan atas kesalahan atau kelalaian saya dalam pelaksanaan kegiatan membangun
dan atau dirugikan akibat kontruksi atas bangunan yang saya mohonkan izinnya.
5. Bahwa saya bersedia mematuhi segala ketentuan tata ruang dan peraturan Daerah
yang berlaku dikabupaten Batanghari, serta menjaga keindahan kota atau bangunan
yang saya mohonkan.

Demikian permintaaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Nama Para Saksi Tanda Tangan Muara Bulian, 20 September 2016

Para Saksi Pimpinan Perusahaan

1. 1.

2. 2. Dr. Muhammad Firdaus

 PERNYATAAN
TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Pada hari hari ini Selasa tanggal 20 bulan September tahun 2016 bahwa saya:

Pemilik sertifikat : PT. Tanggorajo Bulian Husada

Alamat : Jl. Gajah Mada RT. 17 RW. 01 Kel. Teratai
No. Sertifikat : 06.02.01.01.1.00778

Menerangkan dengan sesungguhnya tanah dengan no sertifikat tersebut di atas dan

bangunan yang ada di atasnya, pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa dalam bentuk
apapun dan dengan siapapun.
Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan dalam bentuk apapun. Dan apabila pernyataan yang saya
buat tidak benar, maka saya sanggup untuk diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Kabupaten Batanghari Jambi.

Yang Membuat Pernyataan Pemilik Bangunan

Pemilik Sertifikat

Dr. Muhammad Firdaus Dr. Muhammad Firdaus

 FORMULIR PENERBITAN

SURAT KEPUTUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NAMA PERUSAHAAN

PT. TANGGORAJO BULIAN HUSADA

KABUPATEN BATANGHARI

PROVINSI JAMBI

2016