FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Click here to enter text.

No. KTP/NIK/Paspor : Click here to enter text.

Tempat / tgl. Lahir : Click here to enter text. / Click here to enter a date.

Jenis kelamin : Choose an item.

Kebangsaan : Choose an item.

: Click here to enter text.

Alamat rumah
Kode pos : Click here to enter text.

: Rumah : Click here to enter text.Kantor : Click here to enter text.

No. Telepon/E-mail
: HP : Click here to enter text. E-mail : Click here to enter text.

Kualifikasi Pendidikan : Choose an item.

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Multimedia

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-10-137-2018
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang

Form APL-01 – LSP SMKN 10 SURABAYA Page 1

 ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memperagakan pengetahuan dan syarat-
1 TIK.MM01.004.01 SKKNI
syarat multimedia

2 TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi komponen multimedia SKKNI

Memilih dan memakai software dan
3 TIK.MM01.007.01 SKKNI
hardware untuk multimedia
Mengikuti prosedur
4 TIK.MM01.012.01 kesehatan,keselamatan,dan keamanan SKKNI
kerja
Membuat,memanipulasi,dan
5 TIK.MM02.032.01 SKKNI
menggabung gambar 2D
Menyiapkan dan membuat frame/cel
6 TIK.MM02.049.01 SKKNI
berwama
Membuat rekaman gambar berurutan
7 TIK.MM02.052.01 SKKNI
untuk animasi
Membuat dan memanipulasi gambar-
8 TIK.MM02.053.01 SKKNI
gambar digital
Menyiapkan bahan dan dokumen untuk
9 TIK.MM02.062.01 SKKNI
editing
10 TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear SKKNI
Menggabungkan gambar 2D kedalam
11 TIK.MM02.070.01 SKKNI
sajian multimedia
Menggabungkan fotografi digital ke
12 TIK.MM02071.01 SKKNI
dalam sajian multimedia
Menggabungkan audio kedalam sajian
13 TIK.MM02.072.01 SKKNI
multimedia
MenggabungkanVideokedalamsajianmulti
14 TIK.MM02.074.01 SKKNI
media
Melakukan penyuntingan suara dan
15 J.591120.006.01 gambar bercerita (animatic SKKNI
previsualisation)

Form APL-01 – LSP SMKN 10 SURABAYA Page 2

 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. FC. Kartu Pelajar ☐ ☐

2. FC. Sertifikat Praktek Kerja Industri ☐ ☐

3. FC. Raport ☐ ☐

4. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Click here to enter text.
Choose an item. sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal
Click here to
enter a date.

Catatan : Admin LSP :

Nama Martina Minnie Anggela
No. Reg Click here to enter text.

Tanda tangan/
Tanggal
22 November
2021

Form APL-01 – LSP SMKN 10 SURABAYA Page 3