KARTU FOLLOW-UP ART

Nama : Nama PMO : No. Rejimen Nama Obat dan Dosis Rejimen Tanggal Mulai diberikan
No. Medical Record : Hubungan : 1 Orisinal
No. Reg. Nasional : Alamat PMO : 2 Substitusi
Alamat/No.Telp : 3 Substitusi
4 Switch

Monitoring Efek Samping Obat Monitoring Efektivitas Obat

Jumlah obat yang
Status fungsional

Sisa obat bulan Vitamin /

Ruam/ESO di kulit
Adherence (%)

Mual/Muntah/GI

Hipersensitivitas
Status WHO

sebelumnya
Obat-obat
No. rejimen

SGPT / SGOT /
Kolesterol/ TG
Demam/Sakit

Obat IO yang
Depresi/ SSP
(1/2/3/4)

Oportunistik
diberikan

Berat badan
Lipodistrofi/
suplemen Dampingan Tanda

Nyeri Syaraf

Fungsi Liver
Anemia/HB
Halusinasi/
(K/A/B)
Kunjungan

Viral Load

diberikan
lain yang

ESO lain
Tanggal

Alergi/
kepala

Infeksi
No

/ alternatif LSM / KDS / Tangan Keterangan

CD4
dikonsums
lain yang Komunitas Pasien
i
diminum