FORMAT PENDATAAN SASARAN INTRODUKSI IMUNISASI IPV2

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 9-11 BULAN (TERHITUNG PADA TANGGAL MULAINYA PELAKSANAAN INTRODUKSI) YANG AKAN MENDAPAT IMUNISASI IPV2

Provinsi : lampung Desa/Kelurahan : sindang sari

Kabupaten : lampung utara Posyandu
Puskesmas : kotabumi I
Cut off sasaran lahir mulai 13 Juni 2022

Apakah anak berusia 9-11

bulan dan telah mendapat
Tanggal Pemberian
Interval imunisasi IPV1 minimal 4
Tanggal Lahir (Contoh Imunisasi IPV1
No. Nama Anak Umur (bulan) Pemberian NIK Nama Orang Tua Alamat mggu sebelumnya? (Ya =
penulisan: 14/01/2022 (Contoh penulisan:
Imunisasi IPV1 1, Tidak = 0). Bila Ya,
14/01/2023)
maka anak merupakan
sasaran imunisasi IPV 2

1 sanum 7/1/2022 11 6/15/2023 - oktaria s.sari 0

2 irmi 8/7/2022 9 5/14/2023 irawan s.sari 0
3 yuliana 7/14/2022 11 6/20/2023 dewi s.sari 0
4 shakila 8/27/2022 10 6/19/2023 lia s.sari 0
5 m.aldi 7/26/2022 11 6/19/2023 1803022607220002 weni s.sari 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 1
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 1