No.

Dokumen : PSG/FRM/K3L/008

LAPORAN INSIDEN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS KESELAMATAN No. Terbit : 02-Jan-2019

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN No. Rev :0
Tgl. Rev :-
Periode : Desember 2022
NO HARI / TGL AREA/UNIT LOKASI JENIS BAHAYA BAHAYA SUMBER BAHAYA RISIKO DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN / PIC STATUS TGL. SELESAI KONDISI AWAL KONDISI AKHIR /
POTENSIAL P D S K REKOMENDASI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
1 02/12/2022 Laboratorium 3 Unsafe Condition Fisika Lampu ruangan mati kurang pencahayaan gangguan penglihatan 1 3 3 M Sudah dilakukan penggantian IPSRS Close 02/12/2022 Rusak Baik
lampu
2 02/12/2022 Poliklinik 2 Unsafe Condition Fisika AC diruangan tidak dingin, ruangan panas mengganggu kenyamanan 2 3 6 M Sudah di tl oleh penyedia IPSRS Close 02/12/2022 Rusak Baik
suhu tidak sesuai
3 05/12/2022 Laboratorium 3 Unsafe Condition Fisika Lampu mati kurang pencahayaan gangguan penglihatan 1 3 3 M sudah dilakukan penggantian IPSRS Close 05/12/2022 Rusak Baik
lampu
4 08/12/2022 Poliklinik 2 Unsafe Condition Keselamatan Bulb pompa tensi meter keras alat tidak dapat pelayanan terganggu 1 3 3 M Sudah dilakukan penggantian TEM Close 08/12/2022 Rusak Baik
digunakan bulb tensimeter dan perbaikan
switch on off.
5 08/12/2022 Poliklinik 2 Unsafe Condition Fisika lampu sorot mati kurang pencahayaan pelayanan terganggu 1 3 3 M Sudah dilakukan penggantian TEM Close 08/12/2022 Rusak Baik
lampu Autosnellen Chart
Proyektor.
6 12/12/2022 Laboratorium 3 Unsafe Condition Keselamatan Rembesan air depan pintu Terpeleset menimbulkan cidera 1 4 4 H Sudah di tl IPSRS Close 12/12/2022 Rusak Baik
toilet, lantai licin
7 27/12/2022 Perina 3 Unsafe Condition Keselamatan Lampu bluelight tidak menyala alat tidak dapat pelayanan terganggu 1 4 4 H Sudah di tindak lanjuti, bluelight TEM Close 27/12/2022 Rusak Baik
digunakan sudah menyala kembali

8 29/12/2022 Poliklinik 2 Unsafe Condition Keselamatan kabel kontak alat kebakar konsleting listrik kerusakan alat 1 4 4 H Sudah dilakukan penggantian IPSRS Close 29/12/2022 Rusak Baik
konektor kabel power
9 30/12/2022 Ranap 4 4 Unsafe Condition Keselamatan Suara bel tidak terdengar ata sulit komunikasi pelayanan terganggu 2 3 6 M Sudah tindak lanjut perbaikan IPSRS Close 30/12/2022 Rusak Baik
utidak berbunyi reset bell

Keterangan : Peluang (Probability) Hierarki Pengendalian Risiko : Dilaporkan tanggal : 5 Januari 2023
1 = Sangat Jarang Disetjui oleh, Dibuat oleh,
2 = Jarang Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3 RS
3 = Mungkin
Tingkatan Risiko

4 = Sering
5 = Sangat Sering
Dampak (Severity)
1 = Tidak Signifikan
2 = Ringan / minor
Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM
3 = Sedang / moderate
4 = Berat / major NIP. 196512021994032006 NIP. 10207719920411201604074
5 = Sangat Berat