PROVINSI :

KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH DESA JUMLAH DESA PERSENTASE DESA JUMLAH
(SASARAN YANG YANG KELAS IBU
TERISI MELAKSANAKA MELAKSANAKAN HAMIL YANG
OTOMATIS ) N KELAS IBU KELAS IBU HAMIL TERBENTUK
NO PUSKESMAS HAMIL ( TERISI (%) (TERISI SECARA
OTOMATIS) OTOMATIS)
JUMLAH IBU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PKM YANG
HAMIL YANG SUAMI/KELUA BIDAN YANG PUSKESMAS MELAKSANAKAN
MENGIKUTI RGA YANG MELAKUKAN (SASARAN KELAS IBU HAMIL
JIKA >=50% DESA
KELAS IBU MENGIKUTI KELAS IBU TERISI MELAKSANAKAN
HAMIL KELAS IBU HAMIL OTOMATIS) KELAS IBU HAMIL
HAMIL DIWILAYAHNYA
 CAKUPAN
PELAKSANAAN
KELAS IBU HAMIL
KAB/KOTA (TERISI
OTOMATIS) %