INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ............

No. Indikator Target Ket.

A. UKM
1 Promosi Kesehatan

2 Kesehatan Lingkungan

3 Kesehatan Keluarga

4 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

5 Perkesmas

6 UKM Pengembangan

7 PIS-PK

B. UKP
1 Rawat Jalan

3 Rawat Inap
 4 UGD

5 KIA (Persalinan)

6 Kefarmasian

7 Laboratorium

C. Administrasi & Manajemen

1

2
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ............

No. Indikator Target Ket.

A. UKM
1 Promosi Kesehatan
Prosentase Posyandu Akktif

2 Kesehatan Lingkungan
Capaian IKL

3 Kesehatan Keluarga
Capaian K6 Bumil
Capaian Yankes AUS
Capaian Lansia dilakukan Skrining

4 Gizi
Capaian D/S

4 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Capaian Skrining PTM usia Produktif
ODGJ Berat dapat Pelayanan sesuai Standar
Capaian IDL

6 UKM Pengembangan
Pembentukan dan Pembinaan Pos UKK
Pembinaan kebugaran jasmani
No Jenis Indikator Urgency
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Prosentase Posyandu Akktif 2 3 4 2
2 Capaian IKL 1 2 2 2
3 Capaian K6 Bumil 3 3 4 4
4 Capaian Yankes AUS 3 4 1 4
5 4 1 3 4
6 Capaian D/S 3 4 2 4
7 Capaian Skrining PTM usia Produktif 4 5 3 4
ODGJ Berat dapat Pelayanan sesuai
8 5 4 5 4
Standar
9 Capaian IDL 3 3 1 1
10 Pembentukan dan Pembinaan Pos UKK 2 2 2 2
11 Pembinaan kebugaran jasmani 2 2 3 2
 Nilai
Rer Seriousness Rer Grouwth
ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.8 3 4 1 3 2.8 3 2 1 4
1.8 3 3 2 2 2.5 2 2 1 2
3.5 2 3 4 4 3.3 2 3 4 4
3 3 4 2 4 3.3 3 4 1 2
3 4 2 3 4 3.3 4 2 3 4
3.3 3 4 2 4 3.3 3 2 2 4
4 4 5 3 4 4 4 5 3 4
4.5 3 4 5 4 4 3 4 5 4
1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
2.3 2 2 3 2 2.3 1 2 3 2
### ###
ouwth Rer Jumlah
11 12 13 14 15 ata
2.5 8
1.8 6
3.3 10
2.5 8.75
3.3 9.5
2.8 9.25
4 12
4 12.5
2.3 5.25
1.8 5.75
2 6.5
###
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ............

No. Indikator Target Ket.

A. UKP
1 Gawat Darurat
Respon time

2 Persalinan
Kelangkapan isi RM

3 Rawat Jalan
Jum Px Balita yg diperiksa menggunakan form MTBS
Inform concent di poli gigi

4 Rawat Inap
Kelengkapan isi RM

4 Laboratorium
Pelaksanaan kros cek specimen malaria & BTA sputum

6 Kefarmasian
Pelaksanaan PIO & konseling yg terdokumentasi
No Jenis Indikator Urgency
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Respon time 2 3 4 2
2 Kelangkapan isi RM 1 2 2 2
3 Jum Px Balita yg diperiksa menggunakan 3 3 4 4
4 Inform concent di poli gigi 2 2 2 2
5 Kelengkapan isi RM 3 4 2 4
6 Pelaksanaan kros cek specimen malaria & 4 2 3 4
7 Pelaksanaan PIO & konseling yg terdokumen2 3 1 1
8
 Nilai
Rer Seriousness Rer Grouwth
ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.8 3 4 1 3 2.8 3 2 1 4
1.8 3 3 2 2 2.5 2 2 1 2
3.5 2 3 4 4 3.3 2 3 4 4
2 1 1 3 1 1.5 1 2 3 1
3.3 3 4 2 4 3.3 3 2 2 4
3.3 2 2 3 4 2.8 4 2 3 3
1.8 2 3 1 1 1.8 2 3 1 1
### ###
### ###
ouwth Rer Jumlah
11 12 13 14 15 ata
2.5 8
1.8 6
3.3 10
1.8 5.25
2.8 9.25
3 9
1.8 5.25
### #DIV/0!
###
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ............

No. Indikator Target Ket.

A. ADMEN
Terlaksananya Lokakarya mini bulanan

Adanya SKP semua PNS

Kelengpan data inventaris SPA (SBBK, BAST,

KIB, KIR, dll)
Kelengkapan SPJ penggunaan Dana

Adanya data dasar Puskesmas dan data

program, serta data pendukung lainnya.
Adanya pedoman/KA semua program

Terlaksananya Monev program sesua jadwal

No Jenis Indikator Urgency
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan 2 3 4 2

2 Adanya SKP semua PNS 2 3 4 4

Kelengpan data inventaris SPA (SBBK,
3 3 2 2 2
BAST, KIB, KIR, dll)
4 Kelengkapan SPJ penggunaan Dana 3 1 2 2
Adanya data dasar Puskesmas dan data
5 3 3 4 4
program, serta data pendukung lainnya.
6 Adanya pedoman/KA semua program 1 2 3 1
Terlaksananya Monev program sesua
7 3 4 1 4
jadwal
 Nilai
Rer Seriousness Rer Grouwth
ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.8 3 2 1 3 2.3 3 2 1 2

3.3 1 2 3 1 1.8 1 1 1 1

2.3 3 3 2 2 2.5 2 2 4 2

2 2 2 4 2 2.5 3 1 3 2

3.5 2 3 4 4 3.3 2 3 4 4

1.8 4 1 3 4 3 2 2 3 2

3 3 4 2 4 3.3 3 4 1 2
### ###
ouwth Rer Jumlah
11 12 13 14 15 ata
2 7

1 6

2.5 7.25

2.3 6.75

3.3 10

2.3 7

2.5 8.75

###
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS ............

No. Indikator Target Ket.

ODGJ Berat dapat Pelayanan sesuai Standar

Capaian K6 Bumil

Capaian Skrining Lansia

Jum Px Balita yg diperiksa menggunakan

form MTBS
Kelengkapan isi RM

Adanya data dasar Puskesmas dan data

program, serta data pendukung lainnya.
No Jenis Indikator High Risk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ODGJ Berat dapat Pelayanan sesuai
1 2 3 4 2
Standar
2 Capaian K6 Bumil 2 3 4 4

3 Capaian Skrining Lansia 3 2 2 2

Jum Px Balita yg diperiksa menggunakan
4 3 3 2 2
form MTBS
5 Kelengkapan isi RM 3 3 4 4
Adanya data dasar Puskesmas dan data
6 1 2 3 1
program, serta data pendukung lainnya.
 Nilai
Rer High Volume Rer High Cost
ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ata 1 2 3 4 5 6 7 8
2.8 3 2 1 3 2.3 3 2 1 2

3.3 1 2 3 1 1.8 1 1 1 1

2.3 3 3 4 2 3 2 2 4 2

2.5 2 5 4 2 3.3 3 4 3 2

3.5 2 3 4 4 3.3 2 3 4 4

1.8 4 1 3 4 3 2 2 3 2
### ###
High Cost Rer Problem Prone Rer
9 10 11 12 13 14 15 ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ata
2 3 2 1 2 2

1 1 1 1 1 1

2.5 2 2 4 2 2.5

3 3 1 3 2 2.3

3.3 2 3 4 4 3.3

2.3 2 2 3 2 2.3
### ###
Jumlah

10.25

11

13.25

9.25
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS PROGRAM/UNIT LAYANAN

No. Indikator Target Ket.

A. UKM
1 Promosi Kesehatan

2 Kesehatan Lingkungan

3 Kesehatan Keluarga
KIA :
AUS&Remaja:
Lansia:
4 Gizi

5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

PTM:
PM:
Imunisasi:
7 UKM Pengembangan

B. UKP
1 UGD:
2 Persal:
3 RJ:
4 RI:
5 Lab:
6 Farm:

C. Administrasi & Manajemen

1 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan
2
3
 PROFIL INDIKATOR
Judul
Dasar Pemikiran

Dinensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Tipe Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator

Denumerator
Target Pencapaian
Kriteria

Formula
Desain Pengumpulan Data
Sumber Data
Besar Sampel
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data

Instrumen pengambilan data

Penanggung jawab
 HASIL PENGUKURAN/CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No. Indikator Target Jan Feb Mar Apr May

A. UKM
1 Promosi Kesehatan

2 Kesehatan Lingkungan

3 Kesehatan Keluarga
KIA :
AUS&Remaja:
Lansia:
4 Gizi

5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

PTM:
PM:
Imunisasi:
7 UKM Pengembangan

B. UKP
1 UGD:
2 Persal:
3 RJ:
4 RI:
5 Lab:
6 Farm:

C. Administrasi & Manajemen

1 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan
2
3
Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
HAIL MONITORING CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
TRIBULAN :

Target Target
No. Indikator 1 thn tr….. Capaian Gap
A. UKM
1 Promosi Kesehatan

2 Kesehatan Lingkungan

3 Kesehatan Keluarga
KIA :
AUS&Remaja:
Lansia:
4 Gizi

5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

PTM:
PM:
Imunisasi:
7 UKM Pengembangan

B. UKP
1 UGD:
2 Persal:
3 RJ:
4 RI:
5 Lab:
6 Farm:

C. Administrasi & Manajemen

1 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan
2
3
 Kemungkinan Aternatif Cahmas
Penyebab Masalah / RTL Keterangan
HAIL EVALUASI TINDAK LANJUT UPAYA PENINGKATAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
TRIBULAN :

No. Rencana tindak lanjut Jadwal Penanggung jawab Indikator

Bukti/hasil TL Hasil Evalusi TL Keterangan
No. Urut SKOR No. Urut SKOR
Indik. U S G Indik. U S G
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

No. Urut SKOR No. Urut SKOR

Indik. U S G Indik. U S G
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
 PROFIL INDIKATOR
Judul
Dasar Pemikiran

Dinensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Tipe Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator

Denumerator
Target Pencapaian
Kriteria

Formula
Desain Pengumpulan Data
Sumber Data
Besar Sampel
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data

Instrumen pengambilan data

Penanggung jawab
 PROFIL INDIKATOR
Judul
Dasar Pemikiran

Dinensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Tipe Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator

Denumerator
Target Pencapaian
Kriteria

Formula
Desain Pengumpulan Data
Sumber Data
Besar Sampel
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data

Instrumen pengambilan data

Penanggung jawab
 PROFIL INDIKATOR
Judul Kelengkapan pengisian Rekam medis
Dasar Pemikiran 1. Permenkes RI No ..................... Tentang Rekam Medis
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas ...........

Dinensi Mutu Berorientasi Pasien

Tujuan Untuk mengetahui tingkat kelengkapan pengisian RM.
Tersedianya rekam medis yang lengkap, benar dan akurat sebagai sumber
informasi yang lengkap berkaitan dengan pasien.
Definisi Operasional Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tantang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis diisi secara lengkap oleh petugas, baik
data subjektif, obyektif, assement, plan dan tanda tangan serta
nama terang petugas

Tipe Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persen (%)
Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien yang diisi dengan lengkap (sesuai
ketentuan yg berlaku)
Denumerator Jumlah keseluruhan RM sampel
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh RM pasien yg mendapatkan pelayanan di Puskesmas
Eksklusi : -

Formula ( Jum RM pasien yg lengkap / Jum seluruh RM sampel ) x 100

Desain Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data Primer melalui Rekam medis
Besar Sampel 100 RM setiap bulan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Waktu pelaporan data Bulanan
Periode Analisa data Tribulanan
Penyajian data Tabel
Grafik Chat
Instrumen pengambilan data Cheklist monev kelengkapan pengisian RM
Penanggung jawab Penanggung jawab RM
No Jenis Indikator High Risk Rer High V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ata 1 2
1 0 3 4 3.5 2 3
2 0 ###
3 KIA : ###
4 #REF! ###
5 0 ###
6 PTM: ###
7 #REF! ###
8 Imunisasi: ###
9 0 ###
10 0 ###
11 #REF! ###
13 Persal: ###
14 RI: ###
15 #REF! ###
16 #REF! ###
17 0 ###
18 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan ###
19 0 ###
20 0 ###
21 0 ###
###
 Nilai (Rentang : 1 - 5)
High Volume Rer High Cost Rer Problem Prone
3 4 5 6 7 8 9 10 ata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ata 1 2 3
2.5 1 2 1.5 1 2
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
Problem Prone Rer
4 5 6 7 8 9 10 ata
1.5
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
 High Risk High Volume High Cost
(nilai x bobot= skor) (nilai x bobot= skor) (nilai x bobot= skor
No Jenis Indikator Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 -
Bobot = 40 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N
1 0 3.5 40 140 2.5 30 75 1.5
2 0 ### 40 ### ### 30 ### ###
3 KIA : ### 40 ### ### 30 ### ###
4 #REF! ### 40 ### ### 30 ### ###
5 0 ### 41 ### ### 31 ### ###
6 PTM: ### 40 ### ### 30 ### ###
7 #REF! ### 40 ### ### 30 ### ###
8 Imunisasi: ### 40 ### ### 30 ### ###
9 0 ### 40 ### ### 30 ### ###
10 0 ### 40 ### ### 30 ### ###
11 #REF! ### 40 ### ### 30 ### ###
12 Persal: ### 40 ### ### 30 ### ###
13 RI: ### 40 ### ### 30 ### ###
14 #REF! ### 40 ### ### 30 ### ###
15 #REF! ### 40 ### ### 30 ### ###
16 0 ### 40 ### ### 30 ### ###
17 Terlaksananya Lokakarya mini bulanan ### 40 ### ### 30 ### ###
18 0 ### ### ### ### ###
19 0 ### ### ###
20 0 ### ###
 High Cost Problem Prone
(nilai x bobot= skor) (nilai x bobot= skor)
Jum
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Bobot = 20 Bobot = 10
B S N B S
20 30 1.5 10 15 260
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
21 ### ### 11 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### 10 ### #DIV/0!
20 ### ### ###
### ### ###
### ###