FORMULIR AUDIT KASUS STUNTING IBU MENYUSUI/NIFAS Kabupaten/Kota Puskesmas {Kelurahan ane Petugas Audit Ameo etl. Aatidaab Tanggal Audit 1S. Momma ber... 8, [ IDENTITAS KASUS NAMA Lntan..... NIK seat Psieennd Umur (Tahun) ESI Pekerjaan 1) Bekeria “yr Pendidikan 1) Tidak 2) C3 4) Tinggi Badan Tbu(em) Ca Tinggi Badan Ayah (cm) JW [Saat ini ibu menyusui (iva Tidak Lika tidak, tuiskan alasannya : Anak Ke- (Tuliskan) |Menggunakan KB pasca 2) Tidak persalinan /Tempat persalinan 1) Faskes. @) Non Faskes Penolong persalinan (Dates 2) Non Nakes Penyulit persalinan 1) Ada ey Tidak ada Tika ada, sebutkan ll KARAKTERISTIK KELUARGA @__[Konsumsi gizi seimbang (Wa 2) Tidak B_ |Paparan asap rokok ') Perokok 2) Perokok, Tidak Aktif Pasit feduanya ¢ |Keluarga memperoleh bantuan 1) Ya G Tidak |tunai bersayarat d_ |Keluarga memperoleh bantuan a) Ya QB Tidak Isosial pangan @ |Keluarga memiliki akses sumber Oy 2) Tidak Jair bersih/ air minum IIT SARANA DAN PRASARANA FASILITAS KESEHATAN la__|Berat Badan [Ya 2) Tidak lb [Tinggi Badan Ya 2) Tidak le _|Lingkar Lengan Atas (LILA) a 2) Tidak IV. FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH Dipindai dengan CamScanner[Pengetahuan Orang Tua : |-Pemahaman manfaat Kartu (iifane 2 Tidak Tahu IMenuju Sehat (KMS) |- Pemahaman manfaat (irate 2) Tidak Tahu penimbangan berat badan dan pengukuran panjangitinggi badan rN | Pemahaman tentang stunting W/Tahu 2) Tidak Tahu lApakah diberixen ASI EksKlusif (ive 2) Tidak Frekuensi pemberian ASI 7) Kurang dari 12X| Bpebih dari 12X/ JApakah memiliki masalah dalam Imemberikan ASI \Jika ada, sebutkan [Berapa lama pemberian ASI |Eksklusif (bulan) J hari (1X dengan Hari durasi 30 Menit) 1)Ya 2) Tidak Metptdam [Mengikuti Kelas pengasuhan Bina Keluarga Balita (BKB) iy 2) Tidak TPK Unsur PKK (rama) ITPK Unsur KB nama) \Mahasiswa Desa Emas (nama) eroahst_Wagicrd [Satgas Stunting Kota Surabaya (nama) [Surabaya, ..1S. .fovewker 200 [Surveyor [Nama yang disurvey Penyuluh KB |(nama) Dui_poittastect (nama) Inka TP Unsur Nakes (nama) Dipindai dengan CamScanner