UW001- Formulir

Perubahan & Penambahan

Surat Permintaan Asuransi Jiwa

Sehubungan dengan adanya kesalahan dan kurang lengkapnya data Surat Permintaan Asuransi Jiwa.

Nomor SPAJ : 2200100513

Nama Calon Tertanggung : SUJANTO SALIM

Nama Calon Pemegang Polis : SUJANTO SALIM

Kantor Pemasaran : AMBASADOR

Maka diadakan perubahan data sebagai berikut

Halaman/ Nomor Dirubah & Ditambahkan menjadi

Saya menyatakan bahwa perubahan dan penambahan data merupakan bagian yang dak terpisahkan dari
Surat Permintaan Asuransi Jiwa tersebut di atas.

JAKARTA 11-01- 23
…....……….… , …..……………… 20 ……

Agent Penutup/ BC Calon Tertanggung Calon Pemegang Polis

ADRIAN SUJANTO SALIM SUJANTO SALIM

(…………………………………………..) (…………………………………………..) (…………………………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan

Dokumen ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari SPAJ. Ver3/Maret/2021