FORM PERUBAHAN/PENAMBAHAN SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA (SPAJS)

Sehubungan dengan adanya kesalahan/kurang lengkapnya jawaban pertanyaan pada SPAJS:

No. SPAJ : Financial Consultant :

Calon Pemegang Polis : No. Agen :
Calon Peserta Yang Diasuransikan : Kantor Pemasaran :

No Data Diubah/Ditambah Menjadi

Saya Menyatakan bahwa semua Perubahan/Penambahan data ini adalah sebenar‐benarnya.

Data ini merupakan bagian dari Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJS) yang saya ajukan.

……………………………., Tgl…………...……………………….

Calon Pemegang Polis Calon Peserta Yang Diasuransikan Saksi (tenaga pemasar)

(…………………………………………..) (…………………………………………..) (…………………………………………..)

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

JANGAN MENANDATANGANI FORM INI DALAM KEADAAN KOSONG