FORMULIR PERUBAHAN SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA ( '' SPAJ '' )

Formulir ini digunakan apabila terdapat perubahan atau tambahan informasi pada SPAJ yang memerlukan penjelasan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :
No. SPAJ :

Mengajukan permohonan perubahan dan atau penambahan di dalam SPAJ dengan data sebagai berikut:

No. Perubahan Data Yang Diajukan

Pernyataan:
1. Menyatakan bahwa formulir perubahan ini adalah sebagai pengganti data pada SPAJ yang Saya ingin ubah dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ.
2. Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir, adalah lengkap dan benar serta tidak ada hal
material yang disembunyikan.
3. Semua keterangan yang Saya ubah pada formulir perubahan SPAJ ini adalah benar merupakan keterangan yang Saya perbuat
sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
4. Apabila terdapat kesalahan mengenai informasi data pada formulir perubahan SPAJ ini yang diakibatkan oleh kelalaian atau
kesengajaan Saya, maka PT.Asuransi Jiwa Generali Indonesia dibebaskan dari segala tanggung jawab atas kerugian finansial
maupun non finansial.

…………..…...……………, …..…. /……… / 20…

Saksi
……………………………………….. ……..……………………………
Nama & Tandatangan Pemegang Polis Nama dan Tandatangan Agen